Fisiopatologia da Asma

A fisiopatologia da asma envolve três componentes principais: inflamação crônica das vias aéreas, hiperresponsividade brônquica e obstrução variável do fluxo aéreo. A inflamação pode ser classificada em dois grandes padrões. A inflamação do tipo 2, mediada por células Th2, é caracterizada por eosinofilia, aumento de IgE e expressão de citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13, sendo essa a forma mais comum, especialmente em indivíduos atópicos. Já a inflamação não tipo 2 envolve principalmente neutrófilos e é mediada por IL-17 e TNF-alfa, apresentando menor resposta aos corticosteroides inalatórios.

Epidemiologia e Fatores de Risco

Estima-se que a asma acometa cerca de 8 a 10% da população mundial, sendo uma das doenças crônicas mais prevalentes. Os principais fatores de risco incluem história pessoal ou familiar de atopia, presença de rinite alérgica, exposição a alérgenos ambientais, obesidade, infecções respiratórias virais na infância, poluição ambiental e exposição ocupacional a irritantes respiratórios. A identificação desses fatores é fundamental tanto para o diagnóstico quanto para a prevenção e manejo da doença.

Quadro Clínico

Sintomas típicos:

Os sintomas típicos da asma incluem tosse crônica (especialmente noturna), dispneia, sibilância (chiado no peito) e sensação de opressão torácica.

Características dos sintomas:

Esses sintomas têm algumas características clínicas específicas: são intermitentes e variáveis ao longo do tempo e frequentemente pioram durante a noite ou nas primeiras horas da manhã, refletindo o padrão circadiano da inflamação brônquica. Os sintomas podem ser desencadeados ou agravados por diversos gatilhos, como exposição a alérgenos (ácaros, pólens, pêlos de animais), exercício físico intenso, infecções virais, mudanças climáticas (particularmente ar frio) e exposição a fumaças e odores fortes.

Diagnóstico da Asma

O diagnóstico da asma baseia-se na combinação da história clínica sugestiva e na demonstração objetiva de obstrução variável e reversível das vias aéreas. A espirometria é o principal exame complementar, e o diagnóstico é sugerido pela relação VEF1/CVF menor que 0,75 associada a melhora do VEF1 ≥ 12% e ≥ 200 mL após broncodilatador. Outra ferramenta útil é o Peak Flow (PFE), com variação ≥ 10% ao longo do dia. Quando a espirometria basal é normal e há suspeita clínica, pode-se lançar mão do teste de broncoprovocação com metacolina, sendo diagnóstico quando há queda ≥ 20% do VEF1.

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Fenótipos da Asma

A asma pode se apresentar sob diferentes fenótipos, o que influencia tanto o prognóstico quanto a escolha terapêutica. A asma alérgica é a forma mais comum, com início precoce na infância, presença de atopia, níveis séricos de IgE elevados e boa resposta aos corticosteroides inalatórios. A asma eosinofílica é caracterizada por níveis elevados de eosinófilos no sangue periférico (≥ 150 células/μL) ou no escarro (≥ 2–3%), sendo mais comum em adultos e respondendo bem a imunobiológicos direcionados. A forma não alérgica tende a apresentar padrão inflamatório neutrofílico, é mais resistente aos corticosteroides e costuma ocorrer em pacientes adultos. A asma de início na vida adulta requer avaliação cuidadosa para identificar possíveis causas secundárias, como exposição ocupacional ou uso de medicações (ex.: betabloqueadores, AINEs). Em alguns casos, a obstrução do fluxo aéreo pode se tornar irreversível por remodelamento das vias aéreas — caracterizando a asma com limitação persistente ao fluxo aéreo.

Avaliação do Controle da Asma

• Quatro perguntas nas últimas 4 semanas:

A avaliação do controle da asma é feita com base em quatro perguntas simples referentes às últimas quatro semanas: 

1. Houve limitação das atividades habituais por causa da asma?

2. Houve sintomas diurnos mais de duas vezes por semana? 

3. Houve necessidade de uso de medicação de resgate mais de duas vezes por semana? 

4. Houve despertares noturnos por asma? 

Com base nas respostas, a asma é considerada controlada (0 respostas positivas), parcialmente controlada (1 a 2 respostas positivas) ou não controlada (3 a 4 respostas positivas). Essa classificação é essencial para ajustar o tratamento e prevenir exacerbações.

Tratamento da Asma – Abordagem por Steps (GINA)

O tratamento da asma é baseado na abordagem escalonada recomendada pela diretriz GINA (Global Initiative for Asthma).

• Step 1: sintomas < 2x/mês

  • Preferência: ICS-formoterol sob demanda

No Step 1, indicado para pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês, recomenda-se o uso de corticosteroide inalatório (ICS) associado a formoterol sob demanda. 

• Step 2: sintomas > 2x/mês

  • Baixa dose de ICS diariamente ou ICS-formoterol sob demanda

No Step 2, para sintomas mais frequentes, é indicada baixa dose diária de ICS ou uso de ICS-formoterol sob demanda.

• Step 3: sintomas quase diários ou despertar ≥ 1x/semana

  • Baixa dose ICS-formoterol em manutenção

 No Step 3, em pacientes com sintomas quase diários ou despertares noturnos semanais, a recomendação é ICS-formoterol em baixa dose como manutenção.

• Step 4: sintomas diários, função pulmonar reduzida

  • ICS-formoterol em dose moderada + LAMA se necessário

No Step 4, para sintomas diários e função pulmonar reduzida, utiliza-se ICS-formoterol em dose moderada, podendo-se adicionar um LAMA. 

• Step 5: refratários

  • Alta dose ICS-formoterol + imunobiológicos (omalizumabe, mepolizumabe)

No Step 5, indicado para casos refratários, é necessária alta dose de ICS-formoterol e a introdução de imunobiológicos, como omalizumabe (anti-IgE) ou mepolizumabe (anti-IL-5), de acordo com o fenótipo inflamatório.

Manejo Não Farmacológico

O tratamento da asma deve sempre incluir medidas não farmacológicas. O controle ambiental é essencial, com eliminação de fatores desencadeantes como tabagismo, poeira, umidade e mofo. A prática regular de atividade física é incentivada, desde que precedida por aquecimento, o que ajuda a prevenir broncoespasmo induzido por exercício. As imunizações contra influenza, COVID-19 e pneumococo são recomendadas para todos os asmáticos, contribuindo para a redução de exacerbações e hospitalizações.

Exacerbações da Asma

• Definição

As exacerbações asmáticas correspondem à piora aguda ou subaguda dos sintomas respiratórios e representam situações de urgência médica, com potencial risco de vida nos casos graves.

• Classificação

A gravidade pode ser classificada de acordo com sinais clínicos e parâmetros funcionais. Exacerbações leves a moderadas cursam com fala preservada, frequência cardíaca < 120 bpm, saturação de O2 > 90% e PFE > 50% do previsto. Já nos casos graves, há fala entrecortada, uso de musculatura acessória, saturação < 90% e PFE < 50%.

• Tratamento

O manejo deve seguir o protocolo MOV (Monitorização, Oxigenoterapia, acesso Venoso), com administração de β2-agonista de curta ação (salbutamol) por espaçador ou nebulização. O brometo de ipratrópio é adicionado em exacerbações moderadas a graves. Corticoides sistêmicos, como prednisona oral ou intravenosa, são essenciais para controlar a inflamação. Em casos graves refratários, pode-se usar sulfato de magnésio EV como broncodilatador de resgate. Não se recomenda o uso rotineiro de antibióticos, aminofilina ou teofilina devido à baixa eficácia e riscos de efeitos adversos.