O que são disnatremias?

As disnatremias referem-se a alterações nos níveis de sódio no sangue, podendo se manifestar como hiponatremia ou hipernatremia.

• Hiponatremia: ocorre quando a concentração de sódio no plasma é inferior a 135 mEq/L.

• Hipernatremia: caracteriza-se por níveis superiores a 145 mEq/L.

Esses distúrbios geralmente decorrem de um desequilíbrio na água corporal, o que altera a concentração do sódio, um dos principais íons extracelulares.

Importância do sódio na homeostase corporal

O sódio desempenha um papel crucial na regulação da osmolaridade plasmática, sendo o principal cátion extracelular responsável por manter o equilíbrio entre os compartimentos intra e extracelulares.

A fórmula para calcular a osmolaridade plasmática é:

Osm = 2 × [Na+] + (Glicemia / 18) + (Ureia / 6)

A faixa normal de osmolaridade é entre 280 e 295 mOsm/L. Esse equilíbrio é essencial para a manutenção da pressão arterial, volume sanguíneo e função celular, sendo regulado por diversos mecanismos fisiológicos, como a liberação de hormônios como aldosterona e hormônio antidiurético (ADH).

Regulação do Sódio e da Volemia

Mecanismos de controle da volemia

O controle do volume de líquidos corporais e da concentração de sódio no sangue é mediado principalmente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e pelo hormônio antidiurético (ADH).

• SRAA é ativado quando há redução do volume arterial efetivo (VAE), resultando na secreção de aldosterona, que promove a reabsorção de sódio e água nos rins.

• ADH é secretado em resposta à hiperosmolaridade plasmática, estimulando a retenção de água nos rins, o que ajuda a diluir o plasma e equilibrar os níveis de sódio.

Regulação da excreção de sódio

A excreção de sódio é ajustada conforme a necessidade do corpo para manter a homeostase do volume e da concentração plasmática de sódio.

• Excesso de volume extracelular (hipervolêmico): SRAA e ADH são inibidos para promover a excreção de sódio e água.

• Déficit de volume extracelular (hipovolêmico): esses sistemas são ativados para reter sódio e água, ajudando a restaurar o equilíbrio.

Métodos de medição do sódio

A medição precisa dos níveis de sódio é essencial para o diagnóstico correto das disnatremias.

• Pseudo-hiponatremia pode ocorrer em situações como hiperlipidemia ou hiperproteinemia, que interferem na medição.

• Métodos íon-específicos, como a medição por eletrodo íon seletivo, são preferíveis à espectrofotometria, que pode gerar erros devido à interferência de substâncias plasmáticas.

Hiponatremia

Definição e classificação

A hiponatremia é definida como a concentração de sódio no plasma abaixo de 135 mEq/L. Este distúrbio é mais comum que a hipernatremia e pode resultar de uma ampla gama de causas, desde desidratação até condições endócrinas e neurológicas.

Ela pode ser classificada de acordo com a osmolaridade plasmática, que pode ser:

• Hiperosmolar

• Isosmolar

• Hiposmolar

dependendo da causa subjacente.

Quadro clínico

Os sintomas da hiponatremia variam de acordo com a gravidade e a velocidade com que os níveis de sódio caem. Podem incluir:

• Fadiga

• Fraqueza

• Anorexia

• Náuseas

• Cefaleia

• Confusão mental

• Convulsões

• Coma

A gravidade das manifestações clínicas está intimamente relacionada à rapidez com que o distúrbio se instala.

Investigação diagnóstica

A investigação diagnóstica da hiponatremia deve começar com a avaliação da osmolaridade sérica:

• Hiponatremia hiperosmolar (> 295 mOsm/L): hiperglicemia, manitol

• Hiponatremia isosmolar (285-295 mOsm/L): pseudo-hiponatremia (hiperlipidemia, hiperproteinemia)

• Hiponatremia hiposmolar (< 285 mOsm/L): verdadeira hiponatremia

O segundo passo envolve a avaliação da volemia, que pode ser:

• Hipovolêmica: perda de Na+ maior que perda de água

• Isovolêmica: retenção excessiva de água livre (ex.: SIADH, hipotireoidismo)

• Hipervolêmica: hiponatremia das insuficiências (insuficiência cardíaca, doença renal crônica, cirrose, síndrome nefrótica)

Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH (SIADH)

A SIADH é uma das causas mais comuns de hiponatremia, especialmente em ambiente hospitalar. Caracteriza-se pela secreção excessiva de ADH, resultando em retenção de água e diluição do sódio no plasma.

Critérios diagnósticos:

• Na+ urinário normal (> 30 mEq/L)

• Osmolaridade urinária elevada (> 100 mOsm/L)

• Hipouricemia e aumento do ácido úrico urinário

Principais causas:

• Doenças do SNC (AVC, trauma, meningite)

• Doenças pulmonares (tuberculose, ventilação mecânica)

• Neoplasias (câncer de pulmão, mediastino, rim)

• Drogas (carbamazepina, antidepressivos, MDMA)

Tratamento da hiponatremia

O tratamento depende da gravidade e da causa subjacente:

• Casos leves e assintomáticos: suspender o fator causal

• Hiponatremia hipovolêmica: reposição com soro fisiológico 0,9%

• SIADH: restrição hídrica + diuréticos

• Casos graves (Na+ < 120 mEq/L ou sintomas neurológicos):

  • Correção com soro hipertônico (NaCl 3%)

  • Evitar correção maior que 8-10 mEq/L em 24 horas → risco de desmielinização osmótica

Hipernatremia

Definição e classificação

A hipernatremia é definida como uma concentração de sódio no plasma superior a 145 mEq/L, sempre associada à hiperosmolaridade (osmolaridade superior a 295 mOsm/L).

Geralmente ocorre quando há perda excessiva de água ou ingestão insuficiente de líquidos, levando ao aumento da concentração de sódio.

Quadro clínico

Os sintomas incluem:

• Sede intensa

• Mucosas secas

• Olhos encovados

• Confusão mental

• Convulsões

• Coma

A hipernatremia pode ser um distúrbio muito grave, especialmente se não tratado adequadamente.

Investigação diagnóstica

A avaliação da volemia ajuda a classificar a hipernatremia:

• Hipervolêmica: infusão excessiva de NaCl 3% ou bicarbonato de sódio

• Isovolêmica: perda de água livre (diabetes insipidus)

• Hipovolêmica: perda de água maior que perda de sódio (ex.: diarreia, vômitos)

Diabetes insipidus (DI)

O diabetes insipidus é uma das causas mais comuns de hipernatremia isovolêmica.

• DI central: deficiência de ADH (ex.: lesões no SNC)

• DI nefrogênico: resistência ao ADH (ex.: uso de lítio, hipocalemia)

Diagnóstico diferencial:

• Administração de desmopressina (DDAVP)

  • Melhora → DI central

  • Sem resposta → DI nefrogênico

Tratamento da hipernatremia

• Correção com solução hipotônica (soro glicosado 5% ou NaCl 0,45%)

• Evitar correção > 12 mEq/L por 24h → risco de edema cerebral

• DI central: desmopressina

• DI nefrogênico: suspender lítio, corrigir hipocalemia

Comparação entre Hiponatremia e Hipernatremia

A hiponatremia e a hipernatremia são distúrbios que envolvem desequilíbrios na concentração de sódio no plasma, mas com causas e tratamentos distintos.