Las anemias hiperproliferativas son un grupo de condiciones en las que hay una producción excesiva de reticulocitos por la médula ósea como respuesta a una reducción en la cantidad de hematíes circulantes. Estas anemias pueden dividirse en dos tipos principales: anemias hemolíticas, donde los hematíes son destruidos prematuramente, y anemias por pérdida sanguínea aguda, resultado de hemorragias. La médula ósea responde a estas condiciones tratando de compensar la pérdida de hematíes, generando más reticulocitos.

Diferenciando las anemias hiperproliferativas de las hipoproliferativas, las primeras (hiper) implican una respuesta compensatoria con la producción aumentada de células sanguíneas inmaduras (reticulocitos), mientras que las segundas (hipo) ocurren cuando la médula ósea no puede producir suficientes hematíes, muchas veces debido a enfermedades como la falta de materia prima o aplasia medular.

Importancia del diagnóstico correcto

Es crucial un diagnóstico preciso de las anemias hiperproliferativas, ya que un error en la identificación puede perjudicar la calidad de vida del paciente y afectar su pronóstico. La anemia no tratada o mal diagnosticada puede llevar a fatiga crónica, debilidad, y complicaciones asociadas, como insuficiencia cardíaca o complicaciones renales en adultos y retraso en el desarrollo neuropsicomotor en niños.

Diferencia entre anemias hemolíticas y anemias por pérdida sanguínea

Las anemias hemolíticas implican la destrucción acelerada de los hematíes, mientras que las anemias por pérdida sanguínea aguda son causadas por la pérdida rápida y significativa de sangre, generalmente debido a hemorragias. Ambas pueden llevar a un aumento de reticulocitos, pero la causa subyacente y el tratamiento son diferentes.

Clasificación de las Anemias Hiperproliferativas

Tipos principales de anemias hiperproliferativas

Las anemias hiperproliferativas se pueden dividir en dos grupos principales. El primero es el de las anemias hemolíticas, que ocurren debido a la destrucción precoz de los hematíes, ya sea en el sistema reticuloendotelial (esplenomegalia y hígado) o directamente en los vasos sanguíneos, un proceso conocido como hemólisis intravascular. El segundo grupo es el de las anemias por pérdida sanguínea aguda, que ocurren en situaciones de hemorragias intensas e inesperadas, donde el cuerpo intenta compensar la pérdida de sangre, aumentando la producción de reticulocitos.

Exámenes de laboratorio indicativos

Los exámenes de laboratorio son fundamentales para identificar las condiciones subyacentes. El recuento elevado de reticulocitos es uno de los principales indicadores, ya que la médula ósea intenta reponer rápidamente los hematíes perdidos. Además, exámenes como la dosificación de LDH, que se eleva con la destrucción de los hematíes, la reducción de haptoglobina, que se une a la hemoglobina liberada, y la bilirrubina indirecta, que también se eleva con la destrucción de los hematíes, ayudan a confirmar el diagnóstico. 

Otro examen importante es el frotis de sangre periférica, que puede revelar hematíes inmaduros y destrucción de hematíes, características de las anemias hiperproliferativas.

Talasemias

¿Qué son las talasemias?

Las talasemias son trastornos hereditarios de la hemoglobina, en los que hay una producción deficiente de una de las cadenas globínicas, alfa o beta, resultando en hematíes anormales y disfuncionales. Esta deficiencia lleva a una serie de complicaciones, como anemia crónica, sobrecarga de hierro y deformidades óseas. 

Existen dos tipos principales de talasemia: alfa y beta, dependiendo de la cadena globínica afectada. 

Talasemia alfa: Involucra defectos en la producción de las cadenas alfa de la hemoglobina.
Talasemia beta: Involucra defectos en las cadenas beta de la hemoglobina.

Las talasemias pueden ser asintomáticas en sus formas leves o moderadas, pero en casos graves, como en la betatalasemia mayor, las complicaciones pueden ser severas, incluyendo deformidades óseas y falla orgánica.

Características de laboratorio de las talasemias

En términos laboratoriales, las talasemias pueden ser identificadas por la presencia de hemoglobina microcítica e hipocrómica en el hemograma, es decir, hematíes más pequeños y con menos hemoglobina. 

Una de las formas más comunes de diagnóstico diferencial es con la anemia ferropriva, ya que ambos trastornos se presentan con características similares, como el volumen corpuscular medio (VCM) bajo. Sin embargo, en la talasemia, el RDW permanece normal y la ferritina puede ser normal o incluso elevada, mientras que en la anemia ferropriva, el RDW suele ser alto y la ferritina está baja. 

Además, la electroforesis de hemoglobina y pruebas genéticas pueden ser usadas para confirmar la presencia de diferentes tipos de hemoglobinas y para identificar mutaciones genéticas en casos dudosos.

Tipos de alfatalasemia

Hay algunos subtipos dependiendo de la cantidad de mutaciones dentro de los tipos de talasemias, por ejemplo, en las alfatalasemias tenemos:

Rasgo talasémico alfa: Generalmente asintomático, puede ser identificado en exámenes de rutina.

Enfermedad HbH: Anemia hemolítica, que forma un tetrámero soluble volviendo los hematíes inestables.

Hb de Bart: Letal, con los 4 genes mutados, causa hidropesía fetal (incompatible con la vida)

Tipos de betatalasemia

En la betatalasemia también tenemos subdivisiones:

Betatalasemia menor: anemia leve, a menudo confundida con ferropriva.

Betatalasemia intermedia: anemia hemolítica moderada a grave, que puede necesitar transfusión.

Betatalasemia mayor: enfermedad grave, causando anemia crónica severa, con poiquilocitosis y eritroblastos circulantes. 

Tratamiento de las Talasemias

No hay tratamiento definitivo, siendo de soporte dependiendo de la sintomatología, con transfusiones, monitoreando para evitar sobrecarga de hierro. En casos de hiperesplenismo grave/intenso, se puede considerar la esplenectomía. 

Anemias Hemolíticas

¿Qué es hemólisis?

La hemólisis, que es la destrucción de los hematíes, puede ocurrir por diferentes mecanismos, como la hemólisis intravascular, donde los hematíes son destruidos dentro de los vasos sanguíneos, o la hemólisis extravascular, que ocurre en el sistema reticuloendotelial, como en el bazo. Cuando los hematíes son destruidos más rápidamente de lo que la médula ósea puede producir nuevos, ocurre la anemia hemolítica.

Causas de la hemólisis

Las causas de la hemólisis pueden ser variadas, incluyendo defectos en la membrana de los hematíes, como en la esferocitosis hereditaria, deficiencias enzimáticas, como la deficiencia de G6PD, enfermedades autoinmunes, como la anemia hemolítica autoinmune, y síndromes microangiopáticos, que afectan la microcirculación.

Exámenes de laboratorio ayudan a confirmar la presencia de hemólisis. El aumento de LDH, la reducción de haptoglobina y el aumento de bilirrubina indirecta son señales típicas. El diagnóstico es frecuentemente complementado por pruebas de Coombs y el frotis de sangre, que puede mostrar la presencia de hematíes destruidos, como en el caso de los hematíes esferocitarios o células "bite" en el caso de la deficiencia de G6PD.

Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)

¿Qué es PTT?

La Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) es una condición rara, pero grave, caracterizada por la formación de trombos plaquetarios en la microcirculación, lo que puede llevar a una serie de complicaciones, incluyendo anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal. En esta enfermedad, la deficiencia de ADAMTS13, una enzima que regula la función de las plaquetas, resulta en la formación de microtrombos, lo que causa trombocitopenia y hemólisis.

Diagnóstico de PTT

El diagnóstico de PTT implica la evaluación de laboratorio, con la observación de hemólisis no inmune, donde hay aumento de bilirrubina indirecta, DHL elevado y haptoglobina reducida. La prueba de Coombs es negativa, ya que la hemólisis no es mediada por anticuerpos. 

Tratamiento de PTT

El tratamiento de PTT generalmente incluye plasmaféresis, para remover anticuerpos contra ADAMTS13, además del uso de prednisona (1 mg/kg) como adyuvante y, en algunos casos, esquemas de inmunosupresores. Cuando los niveles de plaquetas lleguen a 50,000, es importante asociar un antiagregante plaquetario, para evitar la formación de trombos, pero evitar transfusión de plaquetas, por el riesgo de empeorar el cuadro renal y neurológico del paciente. 

Síndrome Hemolítico-Urémico (SHU)

¿Qué es SHU?

El Síndrome Hemolítico-Urémico (SHU) es una condición caracterizada por anemia hemolítica microangiopática asociada a insuficiencia renal aguda. En general, la SHU es provocada por infecciones bacterianas, especialmente la infección por Escherichia coli productora de la toxina Shiga. La principal característica de la SHU es la lesión en los vasos sanguíneos de los riñones, lo que puede llevar a insuficiencia renal, además de otros síntomas, como trombocitopenia y hemólisis.

Diferencias entre PTT y SHU

El diagnóstico de SHU implica la identificación de hemólisis, con aumento de bilirrubina indirecta y DHL elevado, similar a PTT. 

La principal diferencia entre las dos condiciones es que la SHU generalmente se asocia a la infección bacteriana, mientras que la PTT es causada por una deficiencia enzimática (ADAMTS13).

Tratamiento de SHU

El tratamiento de SHU se centra en la hidratación intensa para preservar la función renal, además de soporte clínico para el control de la insuficiencia renal. 

Anemia Hemolítica Autoimmune (AHAI)

¿Qué es AHAI?

La Anemia Hemolítica Autoimmune (AHAI) es una condición donde el sistema inmunológico del paciente produce anticuerpos que atacan sus propios hematíes, llevando a su destrucción prematura. 

Tipos de AHAI

Existen dos tipos principales de AHAI: la forma mediada por anticuerpos calientes (IgG), que provoca hemólisis extravascular, y la forma mediada por anticuerpos fríos (IgM), que resulta en hemólisis intravascular.

Diagnóstico de AHAI

El diagnóstico de AHAI se hace principalmente por medio de la prueba de Coombs directa, que es positiva en casos de anemia autoinmune. Además, el paciente puede presentar esplenomegalia, ictericia y otros signos de destrucción de hematíes. 

Tratamiento de AHAI

El tratamiento implica la suplementación de ácido fólico y el uso de corticosteroides, como la prednisona (1 mg/kg/día), para controlar la respuesta inmunológica, y, en casos más graves o refractarios, puede indicarse la plasmaféresis o esplenectomía. La transfusión de sangre debe evitarse, a menos que sea absolutamente necesaria, para no agravar el cuadro de hemólisis.

Esferocitosis Hereditaria

¿Qué es esferocitosis hereditaria?

La esferocitosis hereditaria es una condición genética autosómica dominante en la que los hematíes presentan un defecto en su membrana, volviéndose esféricos, más frágiles y susceptibles a la destrucción. Los hematíes esféricos no pueden pasar fácilmente por los pequeños vasos sanguíneos, resultando en hemólisis prematura, principalmente en el bazo.

Fuente: Lorenzi, Therezinha Ferreira. Atlas de Hematología: Clínica Hematológica Ilustrada. Guanabara Koogan. Río de Janeiro, 2006. 

Diagnóstico

El diagnóstico de la esferocitosis hereditaria se confirma por exámenes de laboratorio que muestran aumento de la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), índice de distribución de hematíes (RDW) elevado, y presencia de esferocitos en el frotis de sangre periférica. El parvovirus B19 es el principal factor desencadenante de las crisis hemolíticas en pacientes con esferocitosis hereditaria y puede dar una pista diagnóstica. 

Tratamiento

El tratamiento puede incluir la suplementación de ácido fólico y, en casos graves, la esplenectomía, que ayuda a reducir la destrucción de los hematíes y mejora los síntomas.

Deficiencia de G6PD

¿Qué es deficiencia de G6PD?

La deficiencia de G6PD (enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) es una condición genética ligada al cromosoma X, que resulta en la falta de una enzima importante para proteger los hematíes contra el estrés oxidativo. Sin esta enzima, los hematíes se vuelven vulnerables a agentes que causan estrés, como ciertos medicamentos o alimentos, como el frijol fava.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza a través del frotis de sangre, donde pueden observarse la precipitación del grupo heme ligado al hierro, los corpúsculos de Heinz o hematíes con corpúsculos con lesiones en las paredes, llamados "bite cells" o "células mordidas". Recuerde también que es una prueba incluida en el test del talón, realizado en recién nacidos. 

Tratamiento

El tratamiento para la deficiencia de G6PD es esencialmente preventivo, evitando los factores desencadenantes de la hemólisis, como ciertos medicamentos, alimentos e infecciones. Durante las crisis de hemólisis, el soporte clínico, incluyendo hidratación y monitoreo de la función renal, es crucial.

Anemia Falciforme

¿Qué es anemia falciforme?

La anemia falciforme es una enfermedad genética causada por una mutación en la cadena beta de la hemoglobina, resultando en la formación de hemoglobina S (HbS). Estos hematíes falciformes son rígidos, en forma de hoz, y tienden a acumularse en pequeños vasos y ralentizar el flujo sanguíneo, causando obstrucciones y una serie de complicaciones.

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma por la electroforesis de hemoglobina. Además, se incluye en el test del talón. Podemos identificar laboratoriales hematíes en forma de hoz en el frotis sanguíneo, presencia de reticulocitos elevada, anemia hemolítica normocrómica y normocítica, con bilirrubina indirecta aumentada.

Hematíes falciformes y eritroblastos circulantes (frecuente en las anemias hemolíticas). 

Fuente: Lorenzi, Therezinha Ferreira. Atlas de Hematología: Clínica Hematológica Ilustrada. Guanabara Koogan. Río de Janeiro, 2006. 

Las principales complicaciones incluyen secuestro esplénico, crisis álgicas intensas, síndrome torácico agudo y osteonecrosis. 

Complicaciones

Algunas complicaciones están asociadas con la anemia falciforme, abordaremos rápidamente sobre las principales. 

El secuestro esplénico se caracteriza por la acumulación de hematíes en el bazo, llevando a hipovolemia, infarto esplénico y aumento del riesgo de infecciones. Los pacientes presentan anemia grave (Hb 2-3 g/dL), reticulocitos elevados y leucopenia/trombocitopenia, con síntomas como dolor abdominal, taquipnea, taquicardia, hipotensión y shock, siendo tratado con hidratación y transfusión sanguínea. 

El síndrome "mano-pie" es una dactilitis dolorosa común en la infancia, tratada como otras crisis álgicas. Las crisis álgicas pueden durar desde horas hasta semanas, con dolor predominante en huesos y articulaciones, controlada con analgésicos, siendo la hidratación y transfusión indicadas en casos específicos. 

El síndrome torácico agudo (STA), una complicación grave, involucra fiebre, dolor torácico y hipoxemia, necesitando oxigenación adecuada, control del dolor, hidratación, fisioterapia respiratoria y antibióticos, con transfusión para reducir la HbS. 

La osteonecrosis ocurre por falla de perfusión ósea, afectando la cabeza del fémur o húmero.

Tratamiento

El tratamiento principal es de soporte, con resolución de las intercurrencias. Durante el tratamiento, puede incluirse el uso de hidroxiurea para aumentar la producción de hemoglobina fetal (HbF), transfusiones de sangre para reducir la cantidad de HbS, suplementación de ácido fólico, y medidas para prevenir infecciones, como vacunación y antibióticos.