Fisiopatología del Asma

La fisiopatología del asma involucra tres componentes principales: inflamación crónica de las vías respiratorias, hiperresponsividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo. La inflamación puede clasificarse en dos grandes patrones. La inflamación del tipo 2, mediada por células Th2, se caracteriza por eosinofilia, aumento de IgE y expresión de citoquinas como IL-4, IL-5 e IL-13, siendo esta la forma más común, especialmente en individuos atópicos. En cambio, la inflamación no tipo 2 involucra principalmente neutrófilos y es mediada por IL-17 y TNF-alfa, mostrando menor respuesta a los corticosteroides inhalatorios.

Epidemiología y Factores de Riesgo

Se estima que el asma afecta alrededor del 8 al 10% de la población mundial, siendo una de las enfermedades crónicas más prevalentes. Los principales factores de riesgo incluyen historia personal o familiar de atopia, presencia de rinitis alérgica, exposición a alérgenos ambientales, obesidad, infecciones respiratorias virales en la infancia, contaminación ambiental y exposición ocupacional a irritantes respiratorios. La identificación de estos factores es fundamental tanto para el diagnóstico como para la prevención y manejo de la enfermedad.

Cuadro Clínico

Síntomas típicos:

Los síntomas típicos del asma incluyen tos crónica (especialmente nocturna), disnea, sibilancias (silbido en el pecho) y sensación de opresión torácica.

Características de los síntomas:

Estos síntomas tienen algunas características clínicas específicas: son intermitentes y variables a lo largo del tiempo y frecuentemente empeoran durante la noche o en las primeras horas de la mañana, reflejando el patrón circadiano de la inflamación bronquial. Los síntomas pueden ser desencadenados o agravados por diversos factores, como la exposición a alérgenos (ácaros, polen, pelos de animales), ejercicio físico intenso, infecciones virales, cambios climáticos (particularmente aire frío) y exposición a humos y olores fuertes.

Diagnóstico del Asma

El diagnóstico del asma se basa en la combinación de la historia clínica sugestiva y la demostración objetiva de obstrucción variable y reversible de las vías aéreas. La espirometría es el principal examen complementario, y el diagnóstico se sugiere por la relación VEF1/CVF menor que 0,75 asociada a mejora del VEF1 ≥ 12% y ≥ 200 mL tras broncodilatador. Otra herramienta útil es el Peak Flow (PFE), con variación ≥ 10% a lo largo del día. Cuando la espirometría basal es normal y hay sospecha clínica, puede recurrirse a la prueba de broncoprovocación con metacolina, siendo diagnóstico cuando hay caída ≥ 20% del VEF1.

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Fenotipos del Asma

El asma puede presentarse bajo diferentes fenotipos, lo que influye tanto en el pronóstico como en la elección terapéutica. El asma alérgica es la forma más común, con inicio temprano en la infancia, presencia de atopia, niveles séricos de IgE elevados y buena respuesta a los corticosteroides inhalatorios. El asma eosinofílica se caracteriza por niveles elevados de eosinófilos en sangre periférica (≥ 150 células/μL) o en esputo (≥ 2–3%), siendo más común en adultos y respondiendo bien a inmunobiológicos dirigidos. La forma no alérgica tiende a presentar un patrón inflamatorio neutrofílico, es más resistente a los corticosteroides y suele ocurrir en pacientes adultos. El asma de inicio en la vida adulta requiere una evaluación cuidadosa para identificar posibles causas secundarias, como exposición ocupacional o uso de medicamentos (ej.: betabloqueadores, AINEs). En algunos casos, la obstrucción del flujo aéreo puede volverse irreversible por remodelación de las vías aéreas, caracterizando el asma con limitación persistente al flujo aéreo.

Evaluación del Control del Asma

• Cuatro preguntas en las últimas 4 semanas:

La evaluación del control del asma se realiza con base en cuatro preguntas simples referentes a las últimas cuatro semanas: 

1. ¿Hubo limitación de las actividades habituales por causa del asma?

2. ¿Hubo síntomas diurnos más de dos veces por semana? 

3. ¿Hubo necesidad de uso de medicación de rescate más de dos veces por semana? 

4. ¿Hubo despertares nocturnos por asma? 

Con base en las respuestas, el asma es considerada controlada (0 respuestas positivas), parcialmente controlada (1 a 2 respuestas positivas) o no controlada (3 a 4 respuestas positivas). Esta clasificación es esencial para ajustar el tratamiento y prevenir exacerbaciones.

Tratamiento del Asma – Enfoque por Pasos (GINA)

El tratamiento del asma se basa en el enfoque escalonado recomendado por la guía GINA (Iniciativa Global para el Asma).

• Paso 1: síntomas < 2x/mes

  • Preferencia: ICS-formoterol según necesidad

En el Paso 1, indicado para pacientes con síntomas menos de dos veces por mes, se recomienda el uso de corticosteroide inhalatorio (ICS) asociado a formoterol según necesidad. 

• Paso 2: síntomas > 2x/mes

  • Baja dosis de ICS diariamente o ICS-formoterol según necesidad

En el Paso 2, para síntomas más frecuentes, se indica baja dosis diaria de ICS o uso de ICS-formoterol según necesidad.

• Paso 3: síntomas casi diarios o despertar ≥ 1x/semana

  • Baja dosis ICS-formoterol en mantenimiento

 En el Paso 3, en pacientes con síntomas casi diarios o despertares nocturnos semanales, la recomendación es ICS-formoterol en baja dosis como mantenimiento.

• Paso 4: síntomas diarios, función pulmonar reducida

  • ICS-formoterol en dosis moderada + LAMA si es necesario

En el Paso 4, para síntomas diarios y función pulmonar reducida, se utiliza ICS-formoterol en dosis moderada, pudiendo agregar un LAMA. 

• Paso 5: refractarios

  • Alta dosis ICS-formoterol + inmunobiológicos (omalizumab, mepolizumab)

En el Paso 5, indicado para casos refractarios, se requiere alta dosis de ICS-formoterol y la introducción de inmunobiológicos, como omalizumab (anti-IgE) o mepolizumab (anti-IL-5), de acuerdo con el fenotipo inflamatorio.

Manejo No Farmacológico

El tratamiento del asma siempre debe incluir medidas no farmacológicas. El control ambiental es esencial, con eliminación de factores desencadenantes como tabaquismo, polvo, humedad y moho. La práctica regular de actividad física es incentivada, siempre que sea precedida de calentamiento, lo que ayuda a prevenir broncoespasmo inducido por ejercicio. Las inmunizaciones contra influenza, COVID-19 y neumococo son recomendadas para todos los asmáticos, contribuyendo a la reducción de exacerbaciones y hospitalizaciones.

Exacerbaciones del Asma

• Definición

Las exacerbaciones asmáticas corresponden a la agravación aguda o subaguda de los síntomas respiratorios y representan situaciones de urgencia médica, con potencial riesgo de vida en casos graves.

• Clasificación

La gravedad puede clasificarse de acuerdo con señales clínicas y parámetros funcionales. Exacerbaciones leves a moderadas cursan con habla preservada, frecuencia cardíaca < 120 bpm, saturación de O2 > 90% y PFE > 50% de lo previsto. En los casos graves, hay habla entrecortada, uso de musculatura accesoria, saturación < 90% y PFE < 50%.

• Tratamiento

El manejo debe seguir el protocolo MOV (Monitorización, Oxigenoterapia, acceso Venoso), con administración de β2-agonista de corta acción (salbutamol) por espaciador o nebulización. El bromuro de ipratropio se añade en exacerbaciones moderadas a graves. Corticoides sistémicos, como prednisona oral o intravenosa, son esenciales para controlar la inflamación. En casos graves refractarios, se puede usar sulfato de magnesio EV como broncodilatador de rescate. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos, aminofilina o teofilina debido a la baja eficacia y riesgos de efectos adversos.