Valores de referencia:

• pH: 7,35 – 7,45

• pCO2: 35 – 45 mmHg

• HCO3-: 22 – 26 mEq/L

Importancia de la regulación del pH

La regulación del pH es vital para el mantenimiento de la homeostasis celular, ya que pequeñas variaciones pueden afectar la función de las enzimas, el transporte de electrolitos y la estabilidad de las estructuras celulares. El pH también influye en procesos metabólicos y en la estructura de las proteínas, convirtiéndose en un determinante esencial para la integridad del organismo. Cualquier alteración significativa puede comprometer funciones vitales, como la contracción muscular y la conducción nerviosa.

Principales mecanismos regulatorios

El cuerpo humano posee dos mecanismos principales para la regulación del pH:

Sistema buffer bicarbonato-ácido carbónico: El sistema buffer más importante en el organismo actúa de forma rápida para neutralizar variaciones abruptas en el pH. Está formado principalmente por las moléculas de bicarbonato (HCO3-) y el ácido carbónico (H2CO3) que actúan juntos para mantener la concentración de iones hidrógeno (H+) dentro de los límites fisiológicos.

Este sistema puede ser regulado de dos formas: renal o ventilatoria.

• Compensación respiratoria: Ocurre por un mecanismo rápido, en el que la alteración en la concentración de CO2 (pCO2) puede ajustarse a través de la ventilación pulmonar. La hiperventilación puede disminuir el pCO2 y ayudar a corregir la acidosis, mientras que la hipoventilación puede aumentar el pCO2 y corregir la alcalosis. Se trata de una respuesta rápida, pero limitada.

• Compensación renal: Aunque más lenta, la compensación renal es extremadamente eficaz. Los riñones ajustan la excreción de H+ y la reabsorción de bicarbonato (HCO3-) para restaurar el equilibrio ácido-base. Este proceso puede llevar varias horas o días para ser completamente efectivo.

Conceptos Fundamentales

Definiciones importantes

Existen algunos conceptos clave cuando hablamos de trastornos ácido-base, siendo los principales:

• Acidemia: Situación en la que el pH sanguíneo es inferior a 7,35.

• Alcalemia: Cuando el pH sanguíneo es superior a 7,45.

• Acidosis: Condición fisiológica que resulta en acidemia, causada por factores metabólicos o respiratorios.

• Alcalosis: Condición fisiológica que lleva a alcalemia, que también puede tener origen metabólico o respiratorio.

Interpretación del pH con HCO3- y pCO2

La interpretación de los resultados de pH, HCO3- y pCO2 es esencial para determinar el tipo de trastorno ácido-base. En la acidosis metabólica, por ejemplo, los niveles de bicarbonato están por debajo de 22 mEq/L, lo que conduce a una compensación respiratoria por la disminución del pCO2. En la alcalosis metabólica, el bicarbonato aumenta, y hay compensación respiratoria por la elevación del pCO2. En la acidosis respiratoria, la elevación del pCO2 conduce a una compensación renal, mientras que en la alcalosis respiratoria, la disminución del pCO2 es compensada por la reducción del bicarbonato. Es decir, esperamos el siguiente comportamiento:

• Acidosis metabólica: ↓ HCO3- (compensación respiratoria → ↓ pCO2)

• Alcalosis metabólica: ↑ HCO3- (compensación respiratoria → ↑ pCO2)

• Acidosis respiratoria: ↑ pCO2 (compensación renal → ↑ HCO3-)

• Alcalosis respiratoria: ↓ pCO2 (compensación renal → ↓ HCO3-)

Acidosis Metabólica

Definición

La acidosis metabólica se caracteriza por un pH por debajo de 7,35 asociado a niveles de bicarbonato menores que 22 mEq/L.

Cuadro Clínico

Esta condición puede ser acompañada de respiración de Kussmaul, que es una forma de respiración rápida y profunda como intento del cuerpo de eliminar CO2 y compensar la acidosis. Además, los pacientes pueden presentar letargia, confusión mental y hipotensión.

Clasificación por el Anión Gap (AG)

• AG normal (<12 mEq/L): pérdida de bicarbonato

• AG aumentado (>12 mEq/L): acumulación de ácidos

Si te enfrentas a una acidosis metabólica, ya sea en la práctica clínica o en preguntas de examen, busca los valores de sodio, cloro y bicarbonato para el cálculo del anión gap (diferencia aniónica entre los cationes y aniones presentes en la sangre). Este cálculo se basa en el principio de la electroneutralidad, es decir, la suma de los cationes y aniones debe ser cero. Pero cuando calculamos considerando los principales cationes y aniones, el resultado no es cero, sino de 10, es decir, hay iones de carga negativa que no son medidos. Estos aniones, llamamos anión gap.

AG = [Na+ + K+] – [Cl- + HCO3-]

En la práctica suele excluirse el K+ del cálculo, resultando en:

AG = Na+ – (Cl- + HCO3-)

Puede ser dividida entre acidosis metabólica de anión gap (AG) normal o elevado, dependiendo de la causa de la acidosis:

• AG normal: Pérdida de bicarbonato

• AG elevado: Acumulación de ácidos

Causas

AG aumentado:

En la acidosis metabólica de anión gap aumentado, el sodio y el cloro mantienen sus valores, pero el valor del bicarbonato disminuye, resultando en el aumento del anión gap (> 12 mEq/L) para mantener el principio de electroneutralidad. Esto indica acumulación de ácidos no medidos, como en la acidosis láctica, cetoacidosis diabética, insuficiencia renal aguda, intoxicación exógena, shocks, entre otros.

AG normal (hiperclorémica):

Cuando el AG está normal (menor que 12 mEq/L), el sodio mantiene su valor normal, pero con el bicarbonato reducido, para mantener el AG normal, el cloro está aumentado para mantener la electroneutralidad. La causa suele ser la pérdida de bicarbonato, que puede ser intestinal, como en casos de diarrea, ileostomías de alto débito y fístulas intestinales, o renal, por acidoses tubulares renales (tipos 1, 2 y 4). Otra causa que puede ser sospechada es la infusión excesiva de suero fisiológico.

Diagnóstico

Como ya hemos visto, cuando estamos ante una acidosis metabólica, el cálculo del anión GAP nos ayudará a dirigir nuestro razonamiento clínico hacia algunas causas. En las causas de AG normal, debemos calcular el AG urinario, para diferenciar las pérdidas intestinales y renales.

Cálculo del AG urinario:

Normalmente el AG urinario es negativo, y expresa la excreción renal de H+ en forma de NH4+ (amonio).

Ânion gap urinario = (NH4+) + u[K+ + Na+] – u[Cl-]

Si el AG urinario es positivo esto confirma acidosis de causa renal. Si es negativo, la pérdida es probablemente del tracto gastrointestinal.

Tratamiento

El tratamiento de la acidosis metabólica implica la corrección de la causa subyacente, como en el caso de insuficiencia renal o intoxicación. Si el pH está por debajo de 7,1, puede ser necesaria la reposición de bicarbonato. La reposición de fluidos intravenosos es fundamental para corregir la hipovolemia, y en casos graves, la hemodiálisis puede ser necesaria para eliminar toxinas o equilibrar el pH.

Alcalosis Metabólica

Definición

La alcalosis metabólica se define por un pH superior a 7,45 y niveles de bicarbonato superiores a 26 mEq/L.

Cuadro Clínico

El cuadro clínico suele involucrar debilidad muscular, tetania (contracciones musculares involuntarias), calambres y confusión mental.

Causas y diagnóstico

Podemos dividir las causas de acuerdo con la evaluación de la volemia en:

Hipovolémica

En la alcalosis metabólica hipovolémica, debemos dirigir nuestra sospecha hacia algunas causas de retención de bases o pérdidas de ácidos, que pueden ser renales o extrarrenales.

• Renales: Intoxicación por medicamentos como diuréticos de asa (por inhibición del transportador Na+K+2Cl-) o diuréticos tiazídicos (por inhibición del transportador Na+Cl-). También hay dos síndromes genéticos raros que provocan una tubulopatía que puede ser comparada con la intoxicación por estos medicamentos. El síndrome de Bartter simula la intoxicación por diurético de asa y el síndrome de Gitelman la de diurético tiazídico.

• Extrarrenales: Se destaca la pérdida por vómitos o drenaje gástrico (pérdida de ácido clorhídrico).

Normovolémica

En las causas de alcalosis metabólica con volemia adecuada, deben sospecharse otras pérdidas, también divididas en renales y extrarrenales:

• Renales: Hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing y síndrome de Liddle.

• Extrarrenales: Infusión iatrogénica de bicarbonato o hemotransfusión.

Tratamiento

El tratamiento implica:

• Corrección de la hipovolemia con solución salina (NaCl 0,9%)

• Suspensión de los diuréticos

• Corrección de trastornos electrolíticos, como hipocalemia e hipocloremia

• Uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, en casos específicos

Acidosis Respiratoria

Definición

La acidosis respiratoria ocurre cuando hay un pH por debajo de 7,35 y pCO2 elevado (por encima de 45 mmHg).

Causas

El aumento del pCO2 es generalmente consecuencia de hipoventilación alveolar, que puede ocurrir en enfermedades como:

• EPOC

• Depresión respiratoria

• Intoxicaciones exógenas

• Sedación excesiva

• Accidente cerebrovascular (AVE)

Otras causas incluyen enfermedades neuromusculares y obstrucciones de las vías respiratorias superiores.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza a partir de la investigación de la causa subyacente. Por ejemplo:

• Si sospecha de EPOC → anamnesis, examen físico y espirometría

• Si sospecha de AVE → examen neurológico detallado, evaluando el tiempo del evento para medidas específicas

• Si intoxicación exógena → evaluar la necesidad de antídotos, lavado gástrico, entre otros

Tratamiento

El tratamiento implica:

• Corregir la causa subyacente

• Soporte ventilatorio para pacientes con dificultades respiratorias

• En casos graves, puede ser necesaria ventilación mecánica invasiva (IOT)

Atención: en pacientes con EPOC, el uso de oxígeno debe ser cuidadosamente monitoreado.

Alcalosis Respiratoria

Definición

La alcalosis respiratoria se caracteriza por un pH superior a 7,45 y un pCO2 reducido (por debajo de 35 mmHg).

Causas

La disminución del pCO2 se asocia comúnmente con hiperventilación, que puede ser desencadenada por condiciones como:

• Ansiedad

• Neumonía

• Tromboembolismo pulmonar

• Edema pulmonar

• Intoxicación por salicilato

• Dolor intenso

• Sepsis

• Hipoxia

• Uso excesivo de ventilación mecánica

Diagnóstico

Tras desencadenar el trastorno gasométrico, debemos investigar la causa base para dirigir el tratamiento específico. Por ejemplo:

• Crisis de ansiedad → prescripción de ansiolíticos de rescate

• Hipoxia → suplementación con oxígeno

• Neumonía, sepsis, tromboembolismo, etc. → exámenes complementarios según sospecha clínica

Tratamiento

El tratamiento de la alcalosis respiratoria implica:

• Corregir la causa subyacente

• En casos de hiperventilación por ansiedad, la técnica de “rebreathing” (respiración en bolsa de papel) puede ser eficaz

• Ajustes en la ventilación mecánica también pueden ser necesarios

Trastornos Mixtos

¿Qué son los trastornos mixtos?

Los trastornos mixtos ocurren cuando dos o más trastornos ácido-base coexisten en el mismo paciente. Esto puede complicar la interpretación de los exámenes y la estrategia de tratamiento.

Ejemplos comunes:

• Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria (como ocurre en sepsis)

• Acidosis respiratoria + metabólica (común en paro cardiorrespiratorio)

• Alcalosis metabólica + respiratoria (generalmente asociada al uso excesivo de diuréticos y ventilación mecánica)

Diagnóstico de los trastornos mixtos en 5 pasos

1. Anamnesis y examen físico minuciosos

2. Identificación del trastorno primario – si fue metabólico o respiratorio

3. Identificación de la respuesta compensatoria – si fue esperada o no

4. Evaluación de posible trastorno secundario

5. Cálculo del ∆AG/∆HCO3-

Fórmulas útiles:

• Acidosis metabólica: pCO2 esperado = (1,5 × HCO3-) + 8 ± 2

• Alcalosis metabólica: pCO2 esperado = HCO3- + 15 ± 2

Si el valor de pCO2 del paciente no corresponde al valor calculado → trastorno mixto.

• ∆AG/∆HCO3- ayuda a evaluar la proporcionalidad entre los trastornos:

  • 1–2 (normal): acidosis metabólica de AG elevado aislada

  • > 2: variación del AG mayor que la del HCO3 → alcalosis metabólica asociada

  • < 1: variación del HCO3 mayor que la del AG → acidosis metabólica de AG normal asociada

Tabla Comparativa de los Trastornos Ácido-Base

Consideraciones Finales

Comprender los trastornos del equilibrio ácido-base es esencial en la práctica médica, especialmente en entornos de urgencia y UCI. La interpretación adecuada del pH, HCO3⁻ y pCO2, aliada al razonamiento clínico y conocimiento de los mecanismos compensatorios, permite identificar el tipo de trastorno, sus causas probables y guiar el tratamiento eficaz.

Además, los trastornos mixtos exigen una mirada atenta y minuciosa para evitar errores de interpretación. El uso de fórmulas auxiliares, como el cálculo del anión gap, del pCO2 esperado y del ∆AG/∆HCO3⁻, ayuda a refinar el diagnóstico.

Por último, reforzamos la importancia de un enfoque clínico individualizado, considerando el contexto del paciente, con corrección de la causa base y soporte adecuado para restablecer la homeostasis del organismo.