Qué es la diarrea aguda

Tres o más evacuaciones blandas o líquidas al día, con una duración de hasta 14 días. Entre 14 y 30 días es persistente; más de 30 días, crónica. El lactante con lactancia materna exclusiva evacúa varias veces al día, con heces semilíquidas, y esto no es diarrea: la ganancia de peso es adecuada y no hay otros signos.

El rotavirus es la principal causa de diarrea grave en menores de 5 años en el mundo, y la vacuna del esquema de vacunación infantil es la medida que más redujo los casos.

Resumen visual del tema. Fuente: Ministerio de Salud, flujograma de manejo de la diarrea, 2023.

Primer paso: clasificar la deshidratación

La tabla del Ministerio de Salud es la que se utiliza en el examen. Dos o más signos de la columna definen la categoría.

La deshidratación grave exige dos o más signos de la tercera columna, incluyendo al menos uno de los marcados con asterisco.

Plan A: prevenir la deshidratación en el hogar

Para quienes no tienen signos de deshidratación.

1. Ofrecer más líquido de lo habitual después de cada evacuación: líquidos caseros, como agua de arroz, suero casero, té, jugo y sopas, o solución de rehidratación oral. Sin gaseosas y sin endulzar el té o el jugo.

1. Mantener la alimentación habitual y la lactancia materna. No se suspende la dieta para "descansar el intestino".

2. Zinc una vez al día durante 10 a 14 días: 10 mg hasta los 6 meses, 20 mg para mayores de 6 meses.

3. Regresar al centro de salud si no mejora en dos días o si aparece algún signo de alarma: empeoramiento de la diarrea, vómitos repetidos, mucha sed, rechazo de alimentos, sangre en las heces o disminución de la diuresis.

4. Entregar sobres de SRO y enseñar a prepararlos.

Plan B: tratar la deshidratación en la unidad de salud

Para quienes tienen deshidratación sin gravedad. Se realiza en la unidad de salud, con el paciente pesado, y solo se le da el alta una vez rehidratado.

• SRO de 50 a 100 mL/kg en 4 a 6 horas, administrada de forma continua, en pequeños volúmenes, hasta que desaparezcan los signos de deshidratación. La cantidad es mayor en las primeras 24 horas.

• Reevaluar constantemente con la misma tabla. Si desaparecieron los signos: pasa al Plan A. Si continúa deshidratado: sonda nasogástrica, gastroclisis. Si empeoró a grave: Plan C.

• Vómitos persistentes: el flujograma de 2023 admite ondansetrón por vía oral: 2 mg de 6 meses a 2 años, 4 mg de 2 a 10 años (hasta 30 kg), 8 mg para mayores de 10 años y adultos. La metoclopramida no es una opción en niños.

• Zinc al igual que en el Plan A. Observar al paciente durante al menos 6 horas.

• No se deben utilizar antidiarreicos como la loperamida.

Plan C: deshidratación grave, en el hospital, por vía intravenosa

Dos fases para todas las edades: expansión rápida y mantenimiento con reposición.

Fase rápida en menores de 5 años: solución fisiológica al 0,9%, 20 mL/kg en 30 minutos, repitiendo hasta hidratar, con reevaluación clínica después de cada etapa. Los recién nacidos y los cardiopatías graves comienzan con 10 mL/kg.

Fase rápida en mayores de 5 años:

Mantenimiento y reposición, para todas las edades, en 24 horas:

Cuando el paciente pueda beber, por lo general de 2 a 3 horas después del inicio de la hidratación intravenosa, comenzar con SRO manteniendo la vía intravenosa, y solo suspender esta última cuando la ingesta oral baste para mantenerlo hidratado. Si no hay mejoría, aumentar la velocidad de infusión.

Sangre en las heces: cuándo se indica antibiótico

Solo en la disentería con compromiso del estado general o en el cólera grave. Fuera de estos casos, el antibiótico no funciona y no debe prescribirse.

• Niños: ciprofloxacino 15 mg/kg cada 12 horas, por vía oral, durante 3 días. Alternativa: ceftriaxona 50 a 100 mg/kg intramuscular, una vez al día, durante 2 a 5 días.

• Adultos: ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 3 días.

• Reevaluar a los 2 días. Si persiste la sangre después de 48 horas: los niños se hospitalizan; los adultos en buen estado general reciben ceftriaxona 2 g IM durante 2 a 5 días, y con compromiso del estado general son hospitalizados.

• Desnutridos graves con disentería: la hidratación y el antibiótico se inician en la primera unidad de atención, antes de llegar al hospital.

Antiparasitarios solo en dos situaciones: amebiasis, cuando el tratamiento para Shigella fracasa o se observan trofozoítos de Entamoeba histolytica con hematíes en las heces; y giardiasis, cuando la diarrea dura 14 días o más con quistes o trofozoítos identificados.

Tres preguntas que la guía exige hacer siempre

1. ¿Tiene sangre en las heces? Define la disentería.

2. ¿Cuándo empezó? Más de 14 días con menos de 6 meses de edad o con deshidratación requiere hospitalización.

3. ¿Presenta desnutrición grave? Diagnosticada mediante la Cartilla de Salud Infantil; modifica la conducta.

Y medir la temperatura: fiebre de 39 °C o más amerita investigar otro foco, como neumonía, otitis, faringitis o infección urinaria.

Cómo aparece en el examen

Pregunta al estilo del Inep

Niño de 2 años, 12 kg, con diarrea acuosa desde hace 2 días y vómitos. Se encuentra irritable, con ojos hundidos, lágrimas ausentes, bebe agua con avidez y el pliegue cutáneo desaparece lentamente. Pulso lleno. ¿Cuál es la conducta inicial?

A) Plan A: líquidos caseros en el hogar, 100 a 200 mL después de cada evacuación, y regreso si empeora. B) Plan B: solución de rehidratación oral, 600 a 1.200 mL en 4 a 6 horas en la unidad de salud, con reevaluación continua. C) Plan C: solución fisiológica 240 mL por vía intravenosa en 30 minutos. D) Ciprofloxacino durante 3 días y suero de rehidratación oral en el hogar.

Respuesta: B.

El niño presenta cuatro signos de la columna "con deshidratación" y ninguno de los signos críticos marcados con asterisco; por lo tanto, no es grave. El Plan B consiste en SRO de 50 a 100 mL/kg en 4 a 6 horas, lo que para 12 kg equivale a 600 a 1.200 mL, administrados en la unidad de salud, con reevaluación mediante la tabla hasta que desaparezcan los signos. La opción A correspondería al manejo sin deshidratación; la C es la fase de expansión del Plan C, reservada para la deshidratación grave; la D indica antibióticos sin haber disentería y envía a su casa a un niño deshidratado.

Preguntas frecuentes

¿Qué define a la diarrea aguda?

¿Cuáles son los planes A, B y C?

¿Cuánto suero en el Plan C para un niño pequeño?

¿Cuándo usar antibióticos en la diarrea?

¿Cuál es la dosis de zinc?

¿Se puede usar ondansetrón en niños con diarrea?

¿Se suspende la alimentación durante la diarrea?

¿Cuándo se debe derivar al hospital por diarrea prolongada?

Consulte siempre el flujograma vigente del Ministerio de Salud antes de tomar decisiones clínicas. ¿Desea estudiar pediatría según los protocolos que evalúa el Revalida? Conozca la preparación de Mundo Revalida.