Infecciones en el embarazo en el Revalida: sífilis, VIH, toxoplasmosis y más
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Infecciones en el embarazo en el Revalida: sífilis, VIH, toxoplasmosis y más
12 Minutos
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Educacional
Las enfermedades infecciosas en el embarazo son el tema más evaluado de todo el examen del Revalida. La sífilis, el VIH, la toxoplasmosis, la hepatitis B y el herpes aparecen en preguntas sobre control prenatal, parto y recién nacido, y cada una tiene reglas de detección, tratamiento y vía de parto definidas por el Ministerio de Salud. Esta guía reúne lo que determinan los protocolos brasileños y lo que el comité evaluador suele preguntar.
Las enfermedades infecciosas en el embarazo son el tema más evaluado de todo el examen del Revalida. La sífilis, el VIH, la toxoplasmosis, la hepatitis B y el herpes aparecen en preguntas sobre control prenatal, parto y recién nacido, y cada una tiene reglas de detección, tratamiento y vía de parto definidas por el Ministerio de Salud. Esta guía reúne lo que determinan los protocolos brasileños y lo que el comité evaluador suele preguntar.
Por qué este es el tema número uno
El Revalida evalúa si puedes desempeñarte en el SUS, y la prevención de la transmisión vertical es una de las prioridades del sistema. Es un tema de atención primaria, de maternidad y de notificación obligatoria. El Inep lo evalúa en ambas etapas: caso clínico de control prenatal en la teórica, y estación de consejería o de prescripción en la práctica.
Y aquí la referencia del examen es brasileña: nombres, dosis, intervalos y criterios son los del Manual de Gestación de Alto Riesgo y del protocolo de transmisión vertical del Ministerio de Salud. El protocolo de otro país no es válido en la calificación. Consulta los temas más evaluados de ginecología y obstetricia para conocer el peso del área.
Resumen visual del tema. Fuente: Ministério da Saúde: Manual de Gestação de Alto Risco, 2022; PCDT de Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, 2022; Nota Técnica 14/2023.
Sífilis en la gestación: la más evaluada de las cinco
Tamizaje:
Pruebas:
Estadios:
Estadio | Qué es |
|---|---|
Primaria | Chancro duro, úlcera genital, con linfonodos regionales |
Secundaria | Lesiones cutaneomucosas: roséola, sifílides palmoplantares, condiloma plano, alopecia en claros, madarosis |
Latente temprana | Asintomática, hasta un año de infección |
Latente tardía | Asintomática, más de un año, o de duración desconocida |
Terciaria | Gomas, aortitis y aneurisma aórtico, neurosífilis, tabes dorsal |
En la gestante, la mayoría llega asintomática y sin saber cuándo se infectó: es latente de duración desconocida, tratada como tardía.
Tratamiento, con la bencilpenicilina benzatínica como única opción con eficacia comprobada en la gestación:
Estadio | Esquema |
|---|---|
Temprana: primaria, secundaria, latente temprana | 2,4 millones UI, IM, dosis única, 1,2 millones en cada glúteo |
Tardía: latente tardía, duración desconocida, terciaria | 2,4 millones UI, IM, una vez por semana, por 3 semanas. Total de 7,2 millones UI |
Neurosífilis | Bencilpenicilina cristalina 18 a 24 millones UI por día, EV, en dosis de 3 a 4 millones cada 4 horas, por 14 días |
El intervalo entre las dosis cambió, y esto se evalúa en el examen. El manual de 2022 indicaba siete días. La Nota Técnica 14/2023 del Ministerio de Salud actualizó: las dosis deben aplicarse idealmente cada siete días, no superando los nueve. Si se omite una dosis o el intervalo supera los nueve días, se reinicia todo el esquema.
Qué es tratamiento adecuado, y esto define sífilis congénita: esquema completo para el estadio, con bencilpenicilina benzatínica, iniciado al menos 30 días antes del parto, y concluido antes del parto. Cualquier otro antibiótico, esquema incompleto, esquema incorrecto para el estadio o intervalo mayor a nueve días es tratamiento inadecuado, y el recién nacido se notifica como sífilis congénita y se investiga.
Seguimiento:
Pareja sexual:
Alergia a la penicilina:
Notificación:
VIH: la regla del parto que a la comisión examinadora le encanta
Tamizaje:
Tratamiento: toda gestante viviendo con VIH inicia terapia antirretroviral, independientemente de la carga viral y de la edad gestacional. El esquema preferencial del PCDT 2022 para quien inicia en la gestación es tenofovir 300 mg + lamivudina 300 mg + dolutegravir 50 mg. Alternativas para el tercer antirretroviral: raltegravir 400 mg cada 12 horas, atazanavir con ritonavir, o darunavir con ritonavir.
Vía de parto
Carga viral a partir de las 34 semanas | Vía de parto | AZT endovenoso en el parto |
|---|---|---|
Indetectable, en TARV con buena adherencia | Vaginal | No es obligatorio |
Detectable, pero menor a 1.000 copias/mL | Vaginal, si no hay contraindicación obstétrica | Sí |
1.000 copias/mL o más, o desconocida | Cesárea electiva a partir de las 38 semanas | Sí, comenzando al menos 3 horas antes |
La cesárea en una gestante con carga viral menor a 1.000 no reduce la transmisión y aumenta la morbilidad materna. Es la pregunta trampa más frecuente.
AZT en la parturienta:
Cuidados en el parto vaginal: evitar amniotomía, tactos vaginales repetidos y parto instrumentado; de ser necesario, fórceps en lugar de vacum. La rotura de membranas mayor a 4 horas aumenta la transmisión. Pinzar el cordón inmediatamente, sin ordeño.
Recién nacido:
Lactancia materna:
Toxoplasmosis: la interpretación de la serología es la clave
La transmisión vertical aumenta con la edad gestacional, del 15 al 20% en el primer trimestre al 50 a 90% en el tercero, pero la gravedad del daño fetal sigue el camino inverso: 60 a 80% de riesgo de lesión grave en el primer trimestre, 10 a 20% en el tercero.
Serología | Interpretación | Conducta |
|---|---|---|
IgM e IgG no reactivas | Susceptible | Orientación higiénico-dietética y serología mensual, o como máximo bimestral |
IgG reactiva, IgM no reactiva | Infección pasada, desde hace al menos seis meses | No repetir serología; mantener pautas de prevención |
IgM reactiva, IgG no reactiva | Posible infección aguda o IgM falso-positiva | Espiramicina inmediata y repetir en 2 a 3 semanas. Si la IgG no se vuelve reactiva, era falso-positivo: suspender |
IgM e IgG reactivas, hasta las 16 semanas | Requiere prueba de avidez | Iniciar espiramicina y solicitar avidez. Avidez alta antes de las 16 semanas excluye infección en el embarazo actual y suspende el tratamiento |
IgM e IgG reactivas, después de las 16 semanas | Infección aguda, y la avidez no cambia la conducta | Tratar |
La prueba de avidez solo tiene valor hasta la semana 16. Después de eso, cualquier resultado se maneja como infección aguda.
Tratamiento: espiramicina 3 g al día, 2 comprimidos de 500 mg cada 8 horas, reduce la transmisión en un 60 a 70% y es el esquema antes de las 16 semanas. A partir de las 16 semanas, se cambia al esquema triple: sulfadiazina 3 g al día, pirimetamina 50 mg al día y ácido folínico 10 a 20 mg tres veces por semana. El ácido folínico protege la médula ósea de la gestante; no es ácido fólico.
Investigación fetal:
Hepatitis B: tenofovir y las 12 horas del recién nacido
Tamizaje:
Profilaxis de la transmisión vertical con tenofovir 300 mg al día, desde el tercer trimestre, 28 semanas, hasta después del parto
Recién nacido de madre HBsAg reactivo: inmunoglobulina antihepatitis B y primera dosis de la vacuna, en las primeras 12 horas de vida, en muslos diferentes. La vacunación continúa a los 2, 4 y 6 meses.
la lactancia no está contraindicada
Herpes genital: la vía de parto depende del momento del episodio
Episodio primario o primer episodio no primario:
Recurrencias:
Supresión a partir de la semana 36:
Vía de parto:
Cómo se evalúa en el examen
Qué pregunta la comisión examinadora | Qué espera como respuesta |
|---|---|
Gestante con VDRL 1:8 en el primer control, asintomática | Tratar de inmediato como latente de duración desconocida: 3 dosis de 2,4 millones |
Segunda dosis de penicilina aplicada 10 días después de la primera | Reiniciar el esquema |
Pareja no tratada | Tratamiento materno inadecuado a efectos de sífilis congénita |
Carga viral de VIH de 600 copias con 36 semanas | Parto vaginal con AZT endovenoso |
Carga viral de VIH de 5.000 copias con 34 semanas | Cesárea electiva con 38 semanas y AZT |
IgM e IgG reactivas para toxoplasmosis con 12 semanas, avidez alta | Infección antigua, suspender espiramicina |
HBsAg reactivo con HBeAg reactivo | Tenofovir de 28 semanas hasta el posparto, e inmunoglobulina más vacuna en el RN en 12 horas |
Herpes primario con 32 semanas | Aciclovir hasta el parto y cesárea |
Pregunta al estilo del Inep
Gestante de 24 años, con 30 semanas de gestación, asiste a su primer control prenatal. Prueba rápida para sífilis reactiva y VDRL 1:16. Asintomática, sin antecedentes de tratamiento previo. Niega alergias medicamentosas. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A) Solicitar FTA-Abs para confirmar el diagnóstico antes de tratar. B) Bencilpenicilina benzatínica 2,4 millones UI, IM, dosis única, por tratarse de sífilis reciente. C) Bencilpenicilina benzatínica 2,4 millones UI, IM, semanal, por tres semanas, citar a la pareja sexual y solicitar seguimiento con VDRL mensual. D) Doxiciclina por 28 días, por su facilidad posológica.
Respuesta: C.
Una sola prueba reactiva en la gestante indica tratamiento inmediato, sin esperar confirmación, lo que descarta la opción A. Como está asintomática y no sabe cuándo se infectó, el estadio es latente de duración desconocida, tratada como tardía: tres dosis semanales, y no dosis única, lo que descarta la B. La doxiciclina no tiene eficacia demostrada en la gestación, y cualquier esquema sin penicilina se considera tratamiento inadecuado para fines de sífilis congénita, lo que descarta la D. La conducta completa incluye citar a la pareja y realizar seguimiento con VDRL mensual, y el tratamiento debe estar concluido antes del parto, lo cual en este caso es posible.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo realizar la prueba de sífilis en el embarazo?
¿Cuál es el tratamiento de la sífilis en la gestante?
¿Cuál es el intervalo entre las dosis de penicilina en la gestante?
¿Qué es un tratamiento adecuado para la sífilis en la gestante?
¿Una gestante con VIH puede tener parto vaginal?
¿Cuál es el esquema antirretroviral preferencial en la gestante?
¿Una gestante con VIH puede amamantar?
¿Cómo interpretar IgM e IgG reactivas para toxoplasmosis?
¿Cuál es el tratamiento de la toxoplasmosis en la gestación?
¿Qué hacer con el recién nacido de madre con hepatitis B?
¿El herpes genital en el embarazo es indicación de cesárea?
Consulta siempre el Manual de Gestación de Alto Riesgo y el PCDT de transmisión vertical vigentes antes de tomar decisiones clínicas. ¿Quieres practicar la estación de control prenatal con quienes conocen el estándar de la comisión examinadora? Conoce la preparación de Mundo Revalida.
Por qué este es el tema número uno
El Revalida evalúa si puedes desempeñarte en el SUS, y la prevención de la transmisión vertical es una de las prioridades del sistema. Es un tema de atención primaria, de maternidad y de notificación obligatoria. El Inep lo evalúa en ambas etapas: caso clínico de control prenatal en la teórica, y estación de consejería o de prescripción en la práctica.
Y aquí la referencia del examen es brasileña: nombres, dosis, intervalos y criterios son los del Manual de Gestación de Alto Riesgo y del protocolo de transmisión vertical del Ministerio de Salud. El protocolo de otro país no es válido en la calificación. Consulta los temas más evaluados de ginecología y obstetricia para conocer el peso del área.
Resumen visual del tema. Fuente: Ministério da Saúde: Manual de Gestação de Alto Risco, 2022; PCDT de Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, 2022; Nota Técnica 14/2023.
Sífilis en la gestación: la más evaluada de las cinco
Tamizaje:
Pruebas:
Estadios:
Estadio | Qué es |
|---|---|
Primaria | Chancro duro, úlcera genital, con linfonodos regionales |
Secundaria | Lesiones cutaneomucosas: roséola, sifílides palmoplantares, condiloma plano, alopecia en claros, madarosis |
Latente temprana | Asintomática, hasta un año de infección |
Latente tardía | Asintomática, más de un año, o de duración desconocida |
Terciaria | Gomas, aortitis y aneurisma aórtico, neurosífilis, tabes dorsal |
En la gestante, la mayoría llega asintomática y sin saber cuándo se infectó: es latente de duración desconocida, tratada como tardía.
Tratamiento, con la bencilpenicilina benzatínica como única opción con eficacia comprobada en la gestación:
Estadio | Esquema |
|---|---|
Temprana: primaria, secundaria, latente temprana | 2,4 millones UI, IM, dosis única, 1,2 millones en cada glúteo |
Tardía: latente tardía, duración desconocida, terciaria | 2,4 millones UI, IM, una vez por semana, por 3 semanas. Total de 7,2 millones UI |
Neurosífilis | Bencilpenicilina cristalina 18 a 24 millones UI por día, EV, en dosis de 3 a 4 millones cada 4 horas, por 14 días |
El intervalo entre las dosis cambió, y esto se evalúa en el examen. El manual de 2022 indicaba siete días. La Nota Técnica 14/2023 del Ministerio de Salud actualizó: las dosis deben aplicarse idealmente cada siete días, no superando los nueve. Si se omite una dosis o el intervalo supera los nueve días, se reinicia todo el esquema.
Qué es tratamiento adecuado, y esto define sífilis congénita: esquema completo para el estadio, con bencilpenicilina benzatínica, iniciado al menos 30 días antes del parto, y concluido antes del parto. Cualquier otro antibiótico, esquema incompleto, esquema incorrecto para el estadio o intervalo mayor a nueve días es tratamiento inadecuado, y el recién nacido se notifica como sífilis congénita y se investiga.
Seguimiento:
Pareja sexual:
Alergia a la penicilina:
Notificación:
VIH: la regla del parto que a la comisión examinadora le encanta
Tamizaje:
Tratamiento: toda gestante viviendo con VIH inicia terapia antirretroviral, independientemente de la carga viral y de la edad gestacional. El esquema preferencial del PCDT 2022 para quien inicia en la gestación es tenofovir 300 mg + lamivudina 300 mg + dolutegravir 50 mg. Alternativas para el tercer antirretroviral: raltegravir 400 mg cada 12 horas, atazanavir con ritonavir, o darunavir con ritonavir.
Vía de parto
Carga viral a partir de las 34 semanas | Vía de parto | AZT endovenoso en el parto |
|---|---|---|
Indetectable, en TARV con buena adherencia | Vaginal | No es obligatorio |
Detectable, pero menor a 1.000 copias/mL | Vaginal, si no hay contraindicación obstétrica | Sí |
1.000 copias/mL o más, o desconocida | Cesárea electiva a partir de las 38 semanas | Sí, comenzando al menos 3 horas antes |
La cesárea en una gestante con carga viral menor a 1.000 no reduce la transmisión y aumenta la morbilidad materna. Es la pregunta trampa más frecuente.
AZT en la parturienta:
Cuidados en el parto vaginal: evitar amniotomía, tactos vaginales repetidos y parto instrumentado; de ser necesario, fórceps en lugar de vacum. La rotura de membranas mayor a 4 horas aumenta la transmisión. Pinzar el cordón inmediatamente, sin ordeño.
Recién nacido:
Lactancia materna:
Toxoplasmosis: la interpretación de la serología es la clave
La transmisión vertical aumenta con la edad gestacional, del 15 al 20% en el primer trimestre al 50 a 90% en el tercero, pero la gravedad del daño fetal sigue el camino inverso: 60 a 80% de riesgo de lesión grave en el primer trimestre, 10 a 20% en el tercero.
Serología | Interpretación | Conducta |
|---|---|---|
IgM e IgG no reactivas | Susceptible | Orientación higiénico-dietética y serología mensual, o como máximo bimestral |
IgG reactiva, IgM no reactiva | Infección pasada, desde hace al menos seis meses | No repetir serología; mantener pautas de prevención |
IgM reactiva, IgG no reactiva | Posible infección aguda o IgM falso-positiva | Espiramicina inmediata y repetir en 2 a 3 semanas. Si la IgG no se vuelve reactiva, era falso-positivo: suspender |
IgM e IgG reactivas, hasta las 16 semanas | Requiere prueba de avidez | Iniciar espiramicina y solicitar avidez. Avidez alta antes de las 16 semanas excluye infección en el embarazo actual y suspende el tratamiento |
IgM e IgG reactivas, después de las 16 semanas | Infección aguda, y la avidez no cambia la conducta | Tratar |
La prueba de avidez solo tiene valor hasta la semana 16. Después de eso, cualquier resultado se maneja como infección aguda.
Tratamiento: espiramicina 3 g al día, 2 comprimidos de 500 mg cada 8 horas, reduce la transmisión en un 60 a 70% y es el esquema antes de las 16 semanas. A partir de las 16 semanas, se cambia al esquema triple: sulfadiazina 3 g al día, pirimetamina 50 mg al día y ácido folínico 10 a 20 mg tres veces por semana. El ácido folínico protege la médula ósea de la gestante; no es ácido fólico.
Investigación fetal:
Hepatitis B: tenofovir y las 12 horas del recién nacido
Tamizaje:
Profilaxis de la transmisión vertical con tenofovir 300 mg al día, desde el tercer trimestre, 28 semanas, hasta después del parto
Recién nacido de madre HBsAg reactivo: inmunoglobulina antihepatitis B y primera dosis de la vacuna, en las primeras 12 horas de vida, en muslos diferentes. La vacunación continúa a los 2, 4 y 6 meses.
la lactancia no está contraindicada
Herpes genital: la vía de parto depende del momento del episodio
Episodio primario o primer episodio no primario:
Recurrencias:
Supresión a partir de la semana 36:
Vía de parto:
Cómo se evalúa en el examen
Qué pregunta la comisión examinadora | Qué espera como respuesta |
|---|---|
Gestante con VDRL 1:8 en el primer control, asintomática | Tratar de inmediato como latente de duración desconocida: 3 dosis de 2,4 millones |
Segunda dosis de penicilina aplicada 10 días después de la primera | Reiniciar el esquema |
Pareja no tratada | Tratamiento materno inadecuado a efectos de sífilis congénita |
Carga viral de VIH de 600 copias con 36 semanas | Parto vaginal con AZT endovenoso |
Carga viral de VIH de 5.000 copias con 34 semanas | Cesárea electiva con 38 semanas y AZT |
IgM e IgG reactivas para toxoplasmosis con 12 semanas, avidez alta | Infección antigua, suspender espiramicina |
HBsAg reactivo con HBeAg reactivo | Tenofovir de 28 semanas hasta el posparto, e inmunoglobulina más vacuna en el RN en 12 horas |
Herpes primario con 32 semanas | Aciclovir hasta el parto y cesárea |
Pregunta al estilo del Inep
Gestante de 24 años, con 30 semanas de gestación, asiste a su primer control prenatal. Prueba rápida para sífilis reactiva y VDRL 1:16. Asintomática, sin antecedentes de tratamiento previo. Niega alergias medicamentosas. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A) Solicitar FTA-Abs para confirmar el diagnóstico antes de tratar. B) Bencilpenicilina benzatínica 2,4 millones UI, IM, dosis única, por tratarse de sífilis reciente. C) Bencilpenicilina benzatínica 2,4 millones UI, IM, semanal, por tres semanas, citar a la pareja sexual y solicitar seguimiento con VDRL mensual. D) Doxiciclina por 28 días, por su facilidad posológica.
Respuesta: C.
Una sola prueba reactiva en la gestante indica tratamiento inmediato, sin esperar confirmación, lo que descarta la opción A. Como está asintomática y no sabe cuándo se infectó, el estadio es latente de duración desconocida, tratada como tardía: tres dosis semanales, y no dosis única, lo que descarta la B. La doxiciclina no tiene eficacia demostrada en la gestación, y cualquier esquema sin penicilina se considera tratamiento inadecuado para fines de sífilis congénita, lo que descarta la D. La conducta completa incluye citar a la pareja y realizar seguimiento con VDRL mensual, y el tratamiento debe estar concluido antes del parto, lo cual en este caso es posible.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo realizar la prueba de sífilis en el embarazo?
¿Cuál es el tratamiento de la sífilis en la gestante?
¿Cuál es el intervalo entre las dosis de penicilina en la gestante?
¿Qué es un tratamiento adecuado para la sífilis en la gestante?
¿Una gestante con VIH puede tener parto vaginal?
¿Cuál es el esquema antirretroviral preferencial en la gestante?
¿Una gestante con VIH puede amamantar?
¿Cómo interpretar IgM e IgG reactivas para toxoplasmosis?
¿Cuál es el tratamiento de la toxoplasmosis en la gestación?
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