Dengue en el Revalida: grupos A, B, C y D del manual del MS 2024

El dengue es la enfermedad que Brasil más notifica y la que el Revalida más utiliza para evaluar el razonamiento sobre la gravedad: el comité examinador presenta fiebre, un signo de alarma escondido en medio del enunciado y pregunta el grupo y la hidratación. La 6.ª edición del manual del Ministerio de Salud, de 2024, revisó los volúmenes de hidratación intravenosa y el manejo de adultos mayores y cardiopatías. Vea la estadificación completa, con los números que aparecen en el examen.

Las tres fases

Febril, con fiebre alta de inicio abrupto durante 2 a 7 días, cefalea, dolor retroocular, mialgia, artralgia y exantema. Crítica, que comienza con la caída de la fiebre, entre el 3.er y el 7.º día, cuando aumenta la permeabilidad vascular y aparecen los signos de alarma; el choque ocurre en general en el 4.º o 5.º día, precedido por estos, y dura de 24 a 48 horas. Recuperación, con reabsorción del líquido extravasado, cuando la sobrehidratación se convierte en el riesgo.

En los niños, el cuadro puede ser inespecífico, con somnolencia, rechazo del alimento, vómitos y diarrea, y el agravamiento es repentino; en menores de 2 años, el dolor se manifiesta como llanto persistente e irritabilidad.

Resumen visual del tema. Fuente: Dengue: diagnóstico e manejo clínico, Ministério da Saúde, 6.ª edición, 2024.

Los signos de alarma

Se derivan de la extravasación plasmática y marcan el inicio del deterioro.

Signos de alarma del dengue
Dolor abdominal intenso, referido o a la palpación, y continuo
Vómitos persistentes
Acumulación de líquidos: ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico
Hipotensión postural o lipotimia
Hepatomegalia mayor a 2 cm por debajo del reborde costal
Sangrado de mucosas
Letargia o irritabilidad
Aumento progresivo del hematocrito

Dengue grave

Tres formas: choque por extravasación, sangrado grave y disfunción grave de órganos, como miocarditis, hepatitis con transaminasas diez veces por encima de lo normal, encefalitis e insuficiencia renal.

Signos de choque: taquicardia, extremidades frías, pulso débil y filiforme, llenado capilar mayor a 2 segundos, presión convergente menor a 20 mmHg, taquipnea, oliguria menor a 1,5 mL/kg/h; la hipotensión y la cianosis son tardías. En niños de hasta 10 años, el percentil 5 de la presión sistólica es 70 + 2 × edad.

Los cuatro grupos y la conducta

Grupo	Quién es	Dónde se atiende	Hidratación
A	Sospecha sin signos de alarma, sin comorbilidades, grupo de riesgo o condición especial	Domicilio, con cita de control programada	Oral
B	Sin signos de alarma, pero con sangrado espontáneo en piel o inducido por la prueba del torniquete, o condición especial, riesgo social o comorbilidad	Observación hasta el resultado del hemograma	Oral
C	Con signos de alarma	Hospitalización, mínimo 48 horas	Intravenosa
D	Con choque, sangrado grave o disfunción grave de órganos	UCI, mínimo 48 horas	Intravenosa, expansión rápida

Condiciones especiales: lactantes menores de 24 meses, embarazadas, adultos mayores de 65 años, hipertensión y otras enfermedades crónicas, como diabetes, asma, anemia de células falciformes, insuficiencia cardíaca y uso de anticoagulantes.

Grupo A: hidratación oral y control el día de la defervescencia

Hemograma a criterio médico. Paracetamol o dipirona; nunca salicilatos, antiinflamatorios o corticoides. La hidratación oral comienza en la sala de espera:

Paciente	Volumen diario
Adulto	60 mL/kg/día, 1/3 como SRO y 2/3 como líquidos caseros; para 70 kg, 4,2 L, con 1,4 L en las primeras 4 a 6 horas
Niño hasta 10 kg	130 mL/kg/día
Niño de 10 a 20 kg	100 mL/kg/día
Niño mayor de 20 kg	80 mL/kg/día

Mantener durante todo el período febril y durante 24 a 48 horas después de la defervescencia. Control programado para el día en que baje la fiebre, porque es el inicio de la fase crítica; si no baja, al 5.º día. Notificar, indicar repelente y eliminación de criaderos. La prueba diagnóstica específica no cambia la conducta.

Grupo B: hemograma obligatorio, resultado en 2 a 4 horas

Hidratación oral como en el grupo A mientras espera. Hematocrito normal: ambulatorio con revaluación diaria hasta 48 horas después de que baje la fiebre. Hemoconcentración o signos de alarma: pasa a Grupo C.

La prueba del torniquete: calcular la presión arterial media, (PAS + PAD)/2, insuflar el manguito a ese valor durante 5 minutos en el adulto y 3 en el niño, dibujar un cuadrado de 2,5 cm en el antebrazo y contar las petequias. Positiva con 20 o más en el adulto y 10 o más en el niño. El manual de 2024 advierte que una revisión de la OPS de 2022 mostró un bajo valor predictivo para gravedad y hospitalización.

Grupo C: 10 mL/kg en la primera hora, en cualquier nivel de atención

La reposición comienza de inmediato, incluso sin estudios y aun durante el traslado: solución fisiológica al 0,9%, 10 mL/kg en la primera hora. Revaluar signos vitales, presión arterial y diuresis, deseable 1 mL/kg/h. Mantener 10 mL/kg en la segunda hora y medir el hematocrito al cabo de 2 horas; cada fase de expansión tiene un máximo de 20 mL/kg en 2 horas y puede repetirse hasta tres veces. Con mejoría, mantenimiento en dos etapas: 25 mL/kg en 6 horas, luego 25 mL/kg en 8 horas. Sin mejoría, tratar como D.

Estudios obligatorios: hemograma, albúmina y transaminasas; radiografía de tórax y ecografía de abdomen, que es más sensible para derrames. En el adulto mayor, vigilar sobrecarga: los estertores a la auscultación indican edema pulmonar.

Grupo D: 20 mL/kg en hasta 20 minutos

Expansión rápida con solución fisiológica al 0,9%, 20 mL/kg en hasta 20 minutos, repetida hasta tres veces, en cualquier nivel de complejidad. Revaluación cada 15 a 30 minutos y hematocrito cada 2 horas. Si mejora: regresa a la expansión del Grupo C.

Choque persistente con hematocrito en aumento: albúmina 0,5 a 1 g/kg, o coloide sintético. Hematocrito en descenso con choque: buscar hemorragia y evaluar coagulación; concentrado de eritrocitos 10 a 15 mL/kg si hay sangrado; plasma fresco 10 mL/kg, vitamina K y crioprecipitado si hay coagulopatía. Plaquetas solo ante sangrado persistente tras la corrección de los factores y del choque, o trombocitopenia con INR mayor a 1,5. Hematocrito en descenso con choque resuelto y dificultad respiratoria: sobrehidratación, reducir volumen, diurético e inotrópico si es necesario.

Suspender o reducir la infusión al mínimo cuando: terminó la extravasación, se normalizaron la presión arterial, el pulso y la perfusión, el hematocrito descendió sin sangrado, se restableció la diuresis y cedieron los síntomas abdominales.

Hospitalización y alta

Hospitalización: signos de alarma o gravedad (C y D), rechazo de líquidos, compromiso respiratorio, imposibilidad de control por condición clínica o social, comorbilidad descompensada. El alta exige los cinco criterios: estabilidad hemodinámica durante 48 horas, sin fiebre durante 24 horas, mejoría clínica evidente, hematocrito normal y estable durante 24 horas, plaquetas en ascenso.

Estudios y notificación

Hasta el 5.º día de síntomas: NS1, RT-PCR o aislamiento viral. A partir del 6.º: serología. La confirmación es obligatoria, pero no condiciona la conducta. Notificación en el primer centro que brinde atención.

Cómo aparece en el examen

Lo que pregunta el tribunal evaluador	La respuesta según el manual de 2024
Fiebre, mialgia, sin alarma, sin comorbilidad	Grupo A, hidratación oral 60 mL/kg/día, control cuando baje la fiebre
Embarazada con dengue sin alarma	Grupo B: hemograma y observación hasta el resultado
Dolor abdominal continuo y vómitos persistentes	Grupo C: SF 10 mL/kg en la 1.ª hora, hospitalizar 48 h
Hipotensión, pulso filiforme, extremidades frías	Grupo D: SF 20 mL/kg en hasta 20 min, UCI
Analgésico permitido	Paracetamol o dipirona; AAS y AINE prohibidos
Prueba del torniquete positiva	≥ 20 petequias en el adulto, ≥ 10 en el niño, en 2,5 cm²
Choque persistente con hematocrito en aumento	Albúmina 0,5 a 1 g/kg
Cuándo transfundir plaquetas	Sangrado persistente tras corregir choque y coagulación, o INR > 1,5 con plaquetopenia
Estudio hasta el 5.º día	NS1 o RT-PCR; serología a partir del 6.º

Pregunta estilo Inep

Hombre de 34 años, 70 kg, sin comorbilidades, en el 4.º día de fiebre, presenta hoy descenso de la temperatura, dolor abdominal intenso y continuo y dos episodios de vómitos. PA 110/70 mmHg, pulso lleno, llenado capilar de 2 segundos, sin sangrados. ¿Cuál es la conducta inmediata?

A) Grupo B: hemograma con resultado en hasta 4 horas e hidratación oral de 4,2 litros al día mientras espera. B) Grupo C: solución fisiológica al 0,9%, 700 mL por vía intravenosa en la primera hora, revaluación clínica y hematocrito en 2 horas, con hospitalización por un mínimo de 48 horas. C) Grupo D: solución fisiológica al 0,9%, 1.400 mL en 20 minutos y UCI. D) Grupo A: dipirona, hidratación oral y control al 5.º día.

Respuesta: B.

El dolor abdominal intenso y continuo y los vómitos persistentes son signos de alarma, y la defervescencia marca el ingreso a la fase crítica: es Grupo C. La conducta es reposición inmediata con solución fisiológica a 10 mL/kg en la primera hora, 700 mL para 70 kg, con revaluación de signos vitales y diuresis tras la primera hora y hematocrito al término de 2 horas, repitiendo la fase hasta tres veces si es necesario, y hospitalización durante al menos 48 horas. No hay signos de choque, lo que descarta el Grupo D y sus 20 mL/kg en 20 minutos; la presencia de signos de alarma descarta los grupos A y B.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los signos de alarma del dengue?

¿Qué diferencia a los grupos A, B, C y D?

¿Cuánto hidratar por vía oral?

¿Cuál es la hidratación intravenosa en el Grupo C?

¿Y en el Grupo D?

¿Se pueden usar antiinflamatorios en el dengue?

¿Cuándo realizar el control del paciente del Grupo A?

¿Cuáles son los criterios de alta?

Consulte siempre el manual vigente del Ministerio de Salud antes de tomar decisiones clínicas. ¿Quiere estudiar clínica médica con los documentos que utiliza el tribunal evaluador? Conozca la preparación de Mundo Revalida.

Las tres fases

Febril, con fiebre alta de inicio abrupto durante 2 a 7 días, cefalea, dolor retroocular, mialgia, artralgia y exantema. Crítica, que comienza con la caída de la fiebre, entre el 3.er y el 7.º día, cuando aumenta la permeabilidad vascular y aparecen los signos de alarma; el choque ocurre en general en el 4.º o 5.º día, precedido por estos, y dura de 24 a 48 horas. Recuperación, con reabsorción del líquido extravasado, cuando la sobrehidratación se convierte en el riesgo.

En los niños, el cuadro puede ser inespecífico, con somnolencia, rechazo del alimento, vómitos y diarrea, y el agravamiento es repentino; en menores de 2 años, el dolor se manifiesta como llanto persistente e irritabilidad.

Resumen visual del tema. Fuente: Dengue: diagnóstico e manejo clínico, Ministério da Saúde, 6.ª edición, 2024.

Los signos de alarma

Se derivan de la extravasación plasmática y marcan el inicio del deterioro.

Signos de alarma del dengue
Dolor abdominal intenso, referido o a la palpación, y continuo
Vómitos persistentes
Acumulación de líquidos: ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico
Hipotensión postural o lipotimia
Hepatomegalia mayor a 2 cm por debajo del reborde costal
Sangrado de mucosas
Letargia o irritabilidad
Aumento progresivo del hematocrito

Dengue grave

Tres formas: choque por extravasación, sangrado grave y disfunción grave de órganos, como miocarditis, hepatitis con transaminasas diez veces por encima de lo normal, encefalitis e insuficiencia renal.

Signos de choque: taquicardia, extremidades frías, pulso débil y filiforme, llenado capilar mayor a 2 segundos, presión convergente menor a 20 mmHg, taquipnea, oliguria menor a 1,5 mL/kg/h; la hipotensión y la cianosis son tardías. En niños de hasta 10 años, el percentil 5 de la presión sistólica es 70 + 2 × edad.

Los cuatro grupos y la conducta

Grupo	Quién es	Dónde se atiende	Hidratación
A	Sospecha sin signos de alarma, sin comorbilidades, grupo de riesgo o condición especial	Domicilio, con cita de control programada	Oral
B	Sin signos de alarma, pero con sangrado espontáneo en piel o inducido por la prueba del torniquete, o condición especial, riesgo social o comorbilidad	Observación hasta el resultado del hemograma	Oral
C	Con signos de alarma	Hospitalización, mínimo 48 horas	Intravenosa
D	Con choque, sangrado grave o disfunción grave de órganos	UCI, mínimo 48 horas	Intravenosa, expansión rápida

Condiciones especiales: lactantes menores de 24 meses, embarazadas, adultos mayores de 65 años, hipertensión y otras enfermedades crónicas, como diabetes, asma, anemia de células falciformes, insuficiencia cardíaca y uso de anticoagulantes.

Grupo A: hidratación oral y control el día de la defervescencia

Hemograma a criterio médico. Paracetamol o dipirona; nunca salicilatos, antiinflamatorios o corticoides. La hidratación oral comienza en la sala de espera:

Paciente	Volumen diario
Adulto	60 mL/kg/día, 1/3 como SRO y 2/3 como líquidos caseros; para 70 kg, 4,2 L, con 1,4 L en las primeras 4 a 6 horas
Niño hasta 10 kg	130 mL/kg/día
Niño de 10 a 20 kg	100 mL/kg/día
Niño mayor de 20 kg	80 mL/kg/día

Mantener durante todo el período febril y durante 24 a 48 horas después de la defervescencia. Control programado para el día en que baje la fiebre, porque es el inicio de la fase crítica; si no baja, al 5.º día. Notificar, indicar repelente y eliminación de criaderos. La prueba diagnóstica específica no cambia la conducta.

Grupo B: hemograma obligatorio, resultado en 2 a 4 horas

Hidratación oral como en el grupo A mientras espera. Hematocrito normal: ambulatorio con revaluación diaria hasta 48 horas después de que baje la fiebre. Hemoconcentración o signos de alarma: pasa a Grupo C.

La prueba del torniquete: calcular la presión arterial media, (PAS + PAD)/2, insuflar el manguito a ese valor durante 5 minutos en el adulto y 3 en el niño, dibujar un cuadrado de 2,5 cm en el antebrazo y contar las petequias. Positiva con 20 o más en el adulto y 10 o más en el niño. El manual de 2024 advierte que una revisión de la OPS de 2022 mostró un bajo valor predictivo para gravedad y hospitalización.

Grupo C: 10 mL/kg en la primera hora, en cualquier nivel de atención

La reposición comienza de inmediato, incluso sin estudios y aun durante el traslado: solución fisiológica al 0,9%, 10 mL/kg en la primera hora. Revaluar signos vitales, presión arterial y diuresis, deseable 1 mL/kg/h. Mantener 10 mL/kg en la segunda hora y medir el hematocrito al cabo de 2 horas; cada fase de expansión tiene un máximo de 20 mL/kg en 2 horas y puede repetirse hasta tres veces. Con mejoría, mantenimiento en dos etapas: 25 mL/kg en 6 horas, luego 25 mL/kg en 8 horas. Sin mejoría, tratar como D.

Estudios obligatorios: hemograma, albúmina y transaminasas; radiografía de tórax y ecografía de abdomen, que es más sensible para derrames. En el adulto mayor, vigilar sobrecarga: los estertores a la auscultación indican edema pulmonar.

Grupo D: 20 mL/kg en hasta 20 minutos

Expansión rápida con solución fisiológica al 0,9%, 20 mL/kg en hasta 20 minutos, repetida hasta tres veces, en cualquier nivel de complejidad. Revaluación cada 15 a 30 minutos y hematocrito cada 2 horas. Si mejora: regresa a la expansión del Grupo C.

Choque persistente con hematocrito en aumento: albúmina 0,5 a 1 g/kg, o coloide sintético. Hematocrito en descenso con choque: buscar hemorragia y evaluar coagulación; concentrado de eritrocitos 10 a 15 mL/kg si hay sangrado; plasma fresco 10 mL/kg, vitamina K y crioprecipitado si hay coagulopatía. Plaquetas solo ante sangrado persistente tras la corrección de los factores y del choque, o trombocitopenia con INR mayor a 1,5. Hematocrito en descenso con choque resuelto y dificultad respiratoria: sobrehidratación, reducir volumen, diurético e inotrópico si es necesario.

Suspender o reducir la infusión al mínimo cuando: terminó la extravasación, se normalizaron la presión arterial, el pulso y la perfusión, el hematocrito descendió sin sangrado, se restableció la diuresis y cedieron los síntomas abdominales.

Hospitalización y alta

Hospitalización: signos de alarma o gravedad (C y D), rechazo de líquidos, compromiso respiratorio, imposibilidad de control por condición clínica o social, comorbilidad descompensada. El alta exige los cinco criterios: estabilidad hemodinámica durante 48 horas, sin fiebre durante 24 horas, mejoría clínica evidente, hematocrito normal y estable durante 24 horas, plaquetas en ascenso.

Estudios y notificación

Hasta el 5.º día de síntomas: NS1, RT-PCR o aislamiento viral. A partir del 6.º: serología. La confirmación es obligatoria, pero no condiciona la conducta. Notificación en el primer centro que brinde atención.

Cómo aparece en el examen

Lo que pregunta el tribunal evaluador	La respuesta según el manual de 2024
Fiebre, mialgia, sin alarma, sin comorbilidad	Grupo A, hidratación oral 60 mL/kg/día, control cuando baje la fiebre
Embarazada con dengue sin alarma	Grupo B: hemograma y observación hasta el resultado
Dolor abdominal continuo y vómitos persistentes	Grupo C: SF 10 mL/kg en la 1.ª hora, hospitalizar 48 h
Hipotensión, pulso filiforme, extremidades frías	Grupo D: SF 20 mL/kg en hasta 20 min, UCI
Analgésico permitido	Paracetamol o dipirona; AAS y AINE prohibidos
Prueba del torniquete positiva	≥ 20 petequias en el adulto, ≥ 10 en el niño, en 2,5 cm²
Choque persistente con hematocrito en aumento	Albúmina 0,5 a 1 g/kg
Cuándo transfundir plaquetas	Sangrado persistente tras corregir choque y coagulación, o INR > 1,5 con plaquetopenia
Estudio hasta el 5.º día	NS1 o RT-PCR; serología a partir del 6.º

Pregunta estilo Inep

Hombre de 34 años, 70 kg, sin comorbilidades, en el 4.º día de fiebre, presenta hoy descenso de la temperatura, dolor abdominal intenso y continuo y dos episodios de vómitos. PA 110/70 mmHg, pulso lleno, llenado capilar de 2 segundos, sin sangrados. ¿Cuál es la conducta inmediata?

A) Grupo B: hemograma con resultado en hasta 4 horas e hidratación oral de 4,2 litros al día mientras espera. B) Grupo C: solución fisiológica al 0,9%, 700 mL por vía intravenosa en la primera hora, revaluación clínica y hematocrito en 2 horas, con hospitalización por un mínimo de 48 horas. C) Grupo D: solución fisiológica al 0,9%, 1.400 mL en 20 minutos y UCI. D) Grupo A: dipirona, hidratación oral y control al 5.º día.

Respuesta: B.

El dolor abdominal intenso y continuo y los vómitos persistentes son signos de alarma, y la defervescencia marca el ingreso a la fase crítica: es Grupo C. La conducta es reposición inmediata con solución fisiológica a 10 mL/kg en la primera hora, 700 mL para 70 kg, con revaluación de signos vitales y diuresis tras la primera hora y hematocrito al término de 2 horas, repitiendo la fase hasta tres veces si es necesario, y hospitalización durante al menos 48 horas. No hay signos de choque, lo que descarta el Grupo D y sus 20 mL/kg en 20 minutos; la presencia de signos de alarma descarta los grupos A y B.

Dengue en el Revalida: grupos A, B, C y D del manual del MS 2024