As três fases

Febril, com febre alta de início abrupto por 2 a 7 dias, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia e exantema. Crítica, que começa com a queda da febre, entre o 3º e o 7º dia, quando aumenta a permeabilidade vascular e aparecem os sinais de alarme; o choque ocorre em geral no 4º ou 5º dia, precedido por eles, e dura 24 a 48 horas. Recuperação, com reabsorção do extravasado, quando a hiper-hidratação vira o risco.

Na criança, o quadro pode ser inespecífico, com sonolência, recusa alimentar, vômitos e diarreia, e o agravamento é súbito; abaixo de 2 anos, dor vira choro persistente e irritabilidade.

Resumo visual do tema. Fonte: Dengue: diagnóstico e manejo clínico, Ministério da Saúde, 6ª edição, 2024.

Os sinais de alarme

Decorrem do extravasamento plasmático e marcam o início da deterioração.

Dengue grave

Três formas: choque por extravasamento, sangramento grave e disfunção grave de órgãos, como miocardite, hepatite com transaminases dez vezes acima do normal, encefalite e insuficiência renal.

Sinais de choque: taquicardia, extremidades frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar acima de 2 segundos, pressão convergente abaixo de 20 mmHg, taquipneia, oligúria abaixo de 1,5 mL/kg/h; hipotensão e cianose são tardias. Em crianças até 10 anos, o percentil 5 da pressão sistólica é 70 + 2 × idade.

Os quatro grupos e a conduta

Condições especiais: lactentes abaixo de 24 meses, gestantes, adultos acima de 65 anos, hipertensão e outras doenças crônicas, como diabetes, asma, anemia falciforme, insuficiência cardíaca e uso de anticoagulantes.

Grupo A: hidratação oral e retorno no dia da defervescência

Hemograma a critério médico. Paracetamol ou dipirona; nunca salicilato, anti-inflamatório ou corticoide. Hidratação oral começa na sala de espera:

Manter durante todo o período febril e por 24 a 48 horas após a defervescência. Retorno agendado para o dia em que a febre cair, porque é o início da fase crítica; se não cair, no 5º dia. Notificar, orientar repelente e eliminação de criadouros. Exame específico não muda a conduta.

Grupo B: hemograma obrigatório, resultado em 2 a 4 horas

Hidratação oral como no A enquanto espera. Hematócrito normal: ambulatorial com reavaliação diária até 48 horas após a queda da febre. Hemoconcentração ou sinal de alarme: vira Grupo C.

A prova do laço: calcular a média da pressão, (PAS + PAD)/2, insuflar o manguito nesse valor por 5 minutos no adulto e 3 na criança, desenhar um quadrado de 2,5 cm no antebraço e contar petéquias. Positiva com 20 ou mais no adulto e 10 ou mais na criança. O manual de 2024 avisa que uma revisão da OPAS de 2022 mostrou baixo valor preditivo para gravidade e internação.

Grupo C: 10 mL/kg na primeira hora, em qualquer nível de atenção

Reposição começa imediatamente, mesmo sem exame e mesmo durante transferência: soro fisiológico 0,9%, 10 mL/kg na primeira hora. Reavaliar sinais vitais, pressão e diurese, desejável 1 mL/kg/h. Manter 10 mL/kg na segunda hora e dosar o hematócrito ao fim de 2 horas; cada fase de expansão tem no máximo 20 mL/kg em 2 horas, e pode ser repetida até três vezes. Com melhora, manutenção em duas etapas: 25 mL/kg em 6 horas, depois 25 mL/kg em 8 horas. Sem melhora, tratar como D.

Exames obrigatórios: hemograma, albumina e transaminases; radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome, que é mais sensível para derrames. No idoso, vigiar sobrecarga: crepitação à ausculta é edema pulmonar.

Grupo D: 20 mL/kg em até 20 minutos

Expansão rápida com soro fisiológico 0,9%, 20 mL/kg em até 20 minutos, repetida até três vezes, em qualquer nível de complexidade. Reavaliação a cada 15 a 30 minutos e hematócrito a cada 2 horas. Melhorou: volta para a expansão do Grupo C.

Choque persistente com hematócrito subindo: albumina 0,5 a 1 g/kg, ou coloide sintético. Hematócrito caindo com choque: procurar hemorragia e avaliar coagulação; concentrado de hemácias 10 a 15 mL/kg se sangrar; plasma fresco 10 mL/kg, vitamina K e crioprecipitado se coagulopatia. Plaquetas só com sangramento persistente após correção dos fatores e do choque, ou trombocitopenia com INR acima de 1,5. Hematócrito caindo com choque resolvido e desconforto respiratório: hiper-hidratação, reduzir volume, diurético e inotrópico se preciso.

Parar ou reduzir a infusão ao mínimo quando: terminou o extravasamento, normalizaram pressão, pulso e perfusão, hematócrito caiu sem sangramento, diurese voltou e sintomas abdominais cederam.

Internar e dar alta

Internação: sinais de alarme ou gravidade (C e D), recusa de líquidos, comprometimento respiratório, impossibilidade de retorno por condição clínica ou social, comorbidade descompensada. Alta exige os cinco critérios: estabilidade hemodinâmica por 48 horas, sem febre por 24 horas, melhora clínica visível, hematócrito normal e estável por 24 horas, plaquetas em elevação.

Exames e notificação

Até o 5º dia de sintomas: NS1, RT-PCR ou isolamento viral. A partir do 6º: sorologia. Confirmação é obrigatória, mas não condiciona a conduta. Notificação na primeira unidade que atender.

Como cai na prova

Questão no estilo do Inep

Homem de 34 anos, 70 kg, sem comorbidades, no 4º dia de febre, apresenta hoje queda da temperatura, dor abdominal intensa e contínua e dois episódios de vômito. PA 110 por 70 mmHg, pulso cheio, enchimento capilar de 2 segundos, sem sangramentos. Qual a conduta imediata?

A) Grupo B: hemograma com resultado em até 4 horas e hidratação oral de 4,2 litros por dia enquanto aguarda. B) Grupo C: soro fisiológico 0,9%, 700 mL por via venosa na primeira hora, reavaliação clínica e hematócrito em 2 horas, com internação por no mínimo 48 horas. C) Grupo D: soro fisiológico 0,9%, 1.400 mL em 20 minutos e UTI. D) Grupo A: dipirona, hidratação oral e retorno no 5º dia.

Resposta: B.

Dor abdominal intensa e contínua e vômitos persistentes são sinais de alarme, e a defervescência marca a entrada na fase crítica: é Grupo C. A conduta é reposição imediata com soro fisiológico 10 mL/kg na primeira hora, 700 mL para 70 kg, com reavaliação de sinais vitais e diurese após a primeira hora e hematócrito ao final de 2 horas, repetindo a fase até três vezes se preciso, e internação por pelo menos 48 horas. Não há sinal de choque, o que afasta o Grupo D e seus 20 mL/kg em 20 minutos; a presença de alarme afasta os grupos A e B.

Perguntas frequentes

Quais são os sinais de alarme da dengue?

O que diferencia os grupos A, B, C e D?

Quanto hidratar por via oral?

Qual a hidratação venosa no Grupo C?

E no Grupo D?

Pode usar anti-inflamatório na dengue?

Quando fazer o retorno do paciente do Grupo A?

Quais os critérios de alta?

Confira sempre o manual vigente do Ministério da Saúde antes de decisões clínicas. Quer estudar clínica médica pelos documentos que a banca usa? Conheça a preparação do Mundo Revalida.