O que é diarreia aguda

Três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas por dia, com duração de até 14 dias. Entre 14 e 30 dias é persistente; acima de 30, crônica. O lactente em aleitamento materno exclusivo evacua várias vezes ao dia, com fezes semilíquidas, e isso não é diarreia: o ganho de peso é adequado e não há outros sinais.

O rotavírus é a principal causa de diarreia grave em menores de 5 anos no mundo, e a vacina do calendário vacinal da criança é a medida que mais reduziu os casos.

Resumo visual do tema. Fonte: Ministério da Saúde, fluxograma de manejo da diarreia, 2023.

Primeiro passo: classificar a desidratação

A tabela do Ministério da Saúde é a que a prova usa. Dois ou mais sinais da coluna definem a categoria.

Desidratação grave exige dois ou mais sinais da terceira coluna, incluindo pelo menos um dos marcados com asterisco.

Plano A: prevenir a desidratação em casa

Para quem não tem sinais de desidratação.

1. Oferecer mais líquido que o habitual após cada evacuação: líquidos caseiros, como água de arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas, ou solução de reidratação oral. Sem refrigerante e sem adoçar chá ou suco.

1. Manter a alimentação habitual e o aleitamento materno. Não se suspende dieta para "descansar o intestino".

2. Zinco uma vez ao dia por 10 a 14 dias: 10 mg até 6 meses, 20 mg acima de 6 meses.

3. Voltar ao serviço se não melhorar em dois dias ou se aparecer sinal de perigo: piora da diarreia, vômitos repetidos, muita sede, recusa de alimentos, sangue nas fezes ou diminuição da diurese.

4. Entregar envelopes de SRO e ensinar a preparar.

Plano B: tratar a desidratação na unidade de saúde

Para quem tem desidratação sem gravidade. É feito na unidade, com o paciente pesado, e ele só vai embora reidratado.

• SRO de 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas, oferecida continuamente, em pequenos volumes, até desaparecerem os sinais de desidratação. A quantidade é maior nas primeiras 24 horas.

• Reavaliar o tempo todo pela mesma tabela. Sumiram os sinais: volta ao Plano A. Continua desidratado: sonda nasogástrica, gastróclise. Piorou para grave: Plano C.

• Vômitos persistentes: o fluxograma de 2023 admite ondansetrona por via oral: 2 mg de 6 meses a 2 anos, 4 mg de 2 a 10 anos (até 30 kg), 8 mg acima de 10 anos e adultos. A metoclopramida não é opção na criança.

• Zinco como no Plano A. Observar o paciente por pelo menos 6 horas.

• Antidiarreicos, como loperamida, não devem ser usados.

Plano C: desidratação grave, no hospital, por via venosa

Duas fases para todas as idades: expansão rápida e manutenção com reposição.

Fase rápida em menores de 5 anos: soro fisiológico 0,9%, 20 mL/kg em 30 minutos, repetindo até hidratar, com reavaliação clínica depois de cada etapa. Recém-nascidos e cardiopatas graves começam com 10 mL/kg.

Fase rápida em maiores de 5 anos:

Manutenção e reposição, para todas as idades, em 24 horas:

Quando o paciente conseguir beber, em geral 2 a 3 horas após o início da hidratação venosa, começar SRO mantendo a venosa, e só suspender a via endovenosa quando a ingestão oral bastar para mantê-lo hidratado. Se não houver melhora, aumentar a velocidade de infusão.

Sangue nas fezes: quando entra antibiótico

Só na disenteria com comprometimento do estado geral, ou no cólera grave. Fora disso, antibiótico não funciona e não deve ser prescrito.

• Criança: ciprofloxacino 15 mg/kg a cada 12 horas, por via oral, por 3 dias. Alternativa: ceftriaxona 50 a 100 mg/kg intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.

• Adulto: ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas por 3 dias.

• Reavaliar em 2 dias. Sangue persistindo após 48 horas: criança vai para internação; adulto em bom estado geral recebe ceftriaxona 2 g IM por 2 a 5 dias, e com estado geral comprometido é internado.

• Desnutrido grave com disenteria: hidratação e antibiótico começam na primeira unidade, antes de chegar ao hospital.

Antiparasitário só em duas situações: amebíase, quando o tratamento para Shigella falha ou há trofozoítos de Entamoeba histolytica com hemácias nas fezes; e giardíase, quando a diarreia dura 14 dias ou mais com cistos ou trofozoítos identificados.

Três perguntas que o cartaz manda fazer sempre

1. Tem sangue nas fezes? Define a disenteria.

2. Quando começou? Mais de 14 dias com menos de 6 meses de idade ou com desidratação é caso de hospital.

3. Tem desnutrição grave? Diagnosticada pela Caderneta de Saúde da Criança; muda a conduta.

E medir a temperatura: febre de 39 °C ou mais pede investigação de outro foco, como pneumonia, otite, faringite ou infecção urinária.

Como cai na prova

Questão no estilo do Inep

Menino de 2 anos, 12 kg, com diarreia aquosa há 2 dias e vômitos. Está irritado, com olhos fundos, lágrimas ausentes, bebe a água com avidez e a prega cutânea desaparece lentamente. Pulso cheio. Qual a conduta inicial?

A) Plano A: líquidos caseiros em casa, 100 a 200 mL após cada evacuação, e retorno se piorar. B) Plano B: solução de reidratação oral, 600 a 1.200 mL em 4 a 6 horas na unidade de saúde, com reavaliação contínua. C) Plano C: soro fisiológico 240 mL por via venosa em 30 minutos. D) Ciprofloxacino por 3 dias e soro de reidratação oral em casa.

Resposta: B.

A criança tem quatro sinais da coluna "com desidratação" e nenhum dos sinais críticos marcados com asterisco; portanto não é grave. O Plano B é SRO de 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas, o que para 12 kg dá 600 a 1.200 mL, administrados na unidade, com reavaliação pela tabela até os sinais desaparecerem. A alternativa A seria a conduta sem desidratação; a C é a expansão do Plano C, reservada à desidratação grave; a D prescreve antibiótico sem disenteria e devolve para casa uma criança desidratada.

Perguntas frequentes

O que define diarreia aguda?

Quais são os planos A, B e C?

Quanto soro no Plano C para criança pequena?

Quando usar antibiótico na diarreia?

Qual a dose de zinco?

Pode usar ondansetrona na criança com diarreia?

Suspende a alimentação durante a diarreia?

Quando a diarreia prolongada vai para o hospital?

Confira sempre o fluxograma vigente do Ministério da Saúde antes de decisões clínicas. Quer estudar pediatria pelos protocolos que o Revalida cobra? Conheça a preparação do Mundo Revalida.